致全可视脊柱内镜技术初学者

我今天做了一台L4/5 侧入路的脊柱内镜下腰椎间盘摘除术。患者病史2年，急性加重3天，1区和2区都是包裹性的间盘突出，纤维环有钙化，4区呢，椎间孔外有一个较大的髓核脱除，压迫了L4的出口根。

自己回过头来看我今天的手术，存在一些可以改进的问题。一个是我的套管偏腹侧和尾侧，导致我的第一锯落脚到了上关节突基底和横突的交界区，就是环进了椎弓根，术中发现已经很深了，还没有环透，掰断骨头以后，发现是松质骨。此时，我就知道自己的定位太靠尾端了。然后就往头侧探查，寻找上关节突的体部和尖部。

  另外，为了取出极外侧脱出髓核的方便，套管本身的定位靠腹靠外，这就导致套管容易碰着向前外侧发出的出口根。然后我就沿着上关节突，尽可能地寻找它的尖部和它的体部，在这个过程中去掉了关节突的腹侧，但是没有看见下关节突，就说明关节突的去掉的不是很多，而且没那么靠背。所以，刚开始学习全可视技术，新手要注意定位。宁可往背侧一点，不要太靠腹侧，这是和以往的TESSYS技术和Beith技术有着很大的不同。全可视技术需要显露上关节突，做关节突切除，过程比以往的技术会多一些步骤，对初学者可能会增加了手术时间，增加了出血的概率。在去除关节突的过程中，容易触及两个容易出血的解剖结构，分别是出口根的伴行血管，和关节突背侧肌肉腹侧的一些营养血管。相对而言，上关节突的腹侧，这个地方是比较安全的，除了纤维环表面的营养血管以外，一般没有什么太大的血管，但靠尾端可能会触及到上关节突的基底和横突交界区，这个地方有一些滋养血管，受伤后出血比较凶猛。

   新手们一定要每做一台，有一台的水平，每一台都要积累一些经验。或许前几台做的不是非常的顺利，但是一定要坚持下去，不断查缺补漏，积累自己的经验。比如说，对出血的处理，镜下止血的技巧，这是内镜手术的基本功，我在做第5例的时候，已经可以从容地应对镜下的各种出血。此外，脊柱内镜手术的新手们，要重视对镜下解剖标志的识别，这是开展脊柱内镜手术的基础。虽然我参加了几百台开放的脊柱手术，对颈胸腰的大体解剖已经十分熟悉，但在镜下，这些解剖结构在放大几倍以后显的明显不一样，太过清晰而变得比较陌生，镜下和肉眼的直观感受是不一样的。镜下的这些解剖结构一定要逐渐地适应和学习。比如今天的侧路手术，套管的落脚点在椎弓根上，所以镜下显示的肌肉十分丰富，而在关节突的背侧才有一些肌肉，关节突的腹侧仅有很少的肌肉附着，如果肌肉过于丰富要考虑是不是套管位置靠背或靠尾端。这是今天的经验教训之一。经验教训之二，在显露上关节突以后，应该向背侧充分地显露，要把上关节突的腹侧的一部分骨质去掉，去完了以后，才能显露内侧和下方行走的行走根和硬膜囊。如果只是显露3区和2区的外侧一部分，去掉腹侧的少量关节突，就足够了，不应去掉过多上关节突甚至显露关节面及下关节突。如果要完全显露神经根的背侧及硬膜，就应该更多地去掉上关节突直至显露关节面及下关节突。所以，一定要在这个手术当中不断的积累经验，根据手术目的把握在哪儿去除上关节突、去除多少。第三条，就是对上关节突头端的出口根及其伴随血管，要特别注意保护，对于椎间隙明显狭窄的患者，上关节突尖部距离出口根的背根神经节显著变小，这时头脑中一定要有一个清醒的认识，一旦用环锯误伤了出口根的伴行血管（尤其是伴行动脉），出血比较凶猛，不太容易止血。在本人撰写的其他文章中，已经谈及了镜下容易出血的其他几个位置，包括硬膜腹侧的静脉丛、关节突背侧肌肉的血管及上关节突基底及横突根部的血管，在这些位置操作之前，应充分止血。第四，工作套管放置好后，下镜子操作的位置未必是开始套管放置的位置（透视位置），因为咱们的手柄稍微一动，操作位置就会发生改变。所以，透视定好位后，一定要记清套管的位置和角度，在操作之前，不要改变套管的方向，要在透视位置进行操作。这也是经验教训。

  最后，对于纤维环的处理，术前应仔细研读核磁，判断有无纤维环破口导致髓核脱出。术中应仔细寻找突出位置的边界，观察有无纤维环破口，如果找到破口，应在取除脱出的髓核基础上，通过纤维环破口取出剩余变性的髓核。如果未见纤维环破口，没有脱出的髓核，应该在3区或更外位置打开纤维环，在保留1区和2区的纤维环的基础上，将纤维环腹侧变性的髓核摘除。若有纤维环钙化，应打薄，变薄变软的纤维环不会对神经组织造成压迫。若1区和2区的纤维环没有破口，而在术中进行开口摘除髓核，会显著增加术后髓核再次突出的风险。

  再以今天这个患者为例，在完成背侧减压以后，神经根的波动已经十分不错，腹侧要进行充分探查，如果没有脱出的髓核，应该考虑及时终止手术。而我所了解的情况是，大多数大夫见到纤维环明显膨出的地方，即在此位置进行纤维环破口，虽然把纤维环拿掉，可以更完整地显露神经根及硬膜，减压更充分，其实这样做可能增加了患者术后椎间盘突出复发的风险。

  而对于单纯的极外侧的突出，最好还是采取靶点穿刺。侧位上，置管在关节突水平及下位椎弓根的上方，正位应在四区就是突出的位置（椎间孔外），出口根的下方。这样处理极外侧的靶点穿刺，在矢状面可能是朝向头端的，而不是朝向尾端的，因为朝向尾端的脱出，几乎压迫不到出口根。在寻找极外侧的的突出时，可以沿着出口根找，但由于套管的牵拉，患者可能会十分疼痛或麻木，难以忍受；也可以沿着椎间盘的纤维环向外找，往往能看到脱出的髓核和纤维环破口。最后，有时候由于骨质去除的不够，45°髓核钳和椎板咬骨钳并不能有效地去除残留的黄韧带，这时候弹簧钳和镜下骨凿可能更加有效。

  最后，我再强调一下，新手应该关注的几个问题：第一，置管位置透视满意后，不要变动套管的位置和方向。第二，要快速的显露关节突，尖部、腹侧、基底及其和横突的交界。我们宁可往背侧一些，多去掉一些关节突，也不要太靠头端或尾端。而有T氏技术基础的同仁们，往往在操作的时候，容易靠腹侧，这样就容易出现关节去除不足，如果旁开距离又不够大的话，是很难显露行走根和硬膜囊的，且由于出口根发出后向腹侧和下外侧走形，这个时候套管可能会触及到出口根引发不适的症状，影响操作和判断。第三，我建议第一锯去掉上关节突的体部腹侧，这儿血供少，不容易出血，更容易鉴别所操作的位置，显露纤维环。为下面去掉上关节突的尖部和底部奠定基础。目前全可视技术旁开距离腰4/5不能超过12cm，如果已超过12公分，直接奔着椎间盘去比去除背侧关节突或许更为方便。如果旁开过大，很难顶到关节突的背侧，所以较大的旁开，会使得关节突去除的过少，意味着在去掉这个关节突以后，你还是不能看见行走根。如果去掉太多的关节突（1/2以上，显露关节面和下关节突），会影响手术阶段脊柱运动单元的稳定性。所以，开展全可视技术旁开距离一定不要太大。L4/5旁开控制在10cm左右，L5/S1旁开控制在8cm左右。