低钾血症诊治大全

低钾血症（hypokalemia）是指血清钾 < 3.5 mmol/L 的一种病理生理状态。造成低钾血症的主要原因是体内总钾量丢失，称为钾缺乏症（potassium depletion）。

临床上，体内总钾量不缺乏，也可因稀释或转移到细胞内而导致血清钾降低；反之，虽然钾缺乏，但如血液浓缩，或钾从细胞内转移至细胞外，血钾浓度又可正常甚至增高。

对于缺钾性低钾血症者，除积极治疗原发病外，应及时补钾。

在临床上，我们遇到低钾患者，首先应明确病因。

图一 低钾血症鉴别诊断流程图

1. 明确是否为低钾血症

可根据：(1)血清钾<3.5 mmol/L；(2)心电图提示低钾血症；(3)临床表现符合低钾血症。

2. 排除钾摄入不足或胃肠道、皮肤失钾

长期不能进食或呕吐、腹泻可致胃肠道失钾，可以根据病史和尿钾的检测明确，此时尿钾<20 mmol/L。

3. 排除钾向细胞内转移

(1)糖原合成增强：使用大量葡萄糖液(特别是同时应用胰岛素时)。

(2)急性碱中毒或酸中毒的恢复期：细胞外液钾急剧转入细胞内。

(3)周期性麻痹：如家族性低血钾性周期性麻痹、甲亢周期性麻痹等。

(4)某些毒物或药物如氨基糖甙类抗菌药物、甘草类制剂、抗精神类药物等。

4．判断是否为肾性失钾

正常情况下血钾降低时，尿钾排出相应减少。是否为肾脏排出钾过多需要检测 24 小时尿电解质。肾性失钾判断标准为：血钾<3.5 mmol/L 时，24ｈ尿钾>25 mmol/L；或血钾<3.0 mmol/L 时，24ｈ尿钾>20 mmol/L。

肾脏原因导致的钾丢失是临床常见的类型，根据血气情况可以分为伴有酸中毒的低血钾和不伴酸中毒的低血钾。

伴有酸中毒的低钾血症主要见于肾小管酸中毒(RTA)、酮症酸中毒、Fanconi 综合征等疾病。

不伴酸中毒的低血钾可分为：伴有高血压的低血钾和不伴高血压的低血钾两类。

(1)伴有高血压的低血钾

①高肾素、高醛固酮

A．肾素瘤：CT 或 MRI 检查有助于明确。

B．肾动脉狭窄：肾动脉狭窄致肾动脉血流减少引起继发性醛固酮增多，肾动脉彩超和造影可明确诊断。

②低肾素、高醛固酮

原发性醛固酮增多症患者肾上腺皮质分泌过多醛固酮，导致潴钠排钾。首选筛查方法是醛固酮肾素比值(ARR)。

③低肾素、低醛固酮

A．Liddle 综合征：为常染色体显性遗传单基因遗传疾病。

B．先天性肾上腺皮质增生症(CAH)：主要见于 11β羟化酶缺乏症和 17α羟化酶缺乏症，此类患者多有性征发育的异常。

④肾素正常、醛固酮正常

库欣综合征、异位 ACTH 综合征等可引起低钾血症。查血皮质醇、ACTH 浓度及节律、24 小时尿游离皮质醇、地塞米松抑制试验可明确。

(2)不伴高血压的低血钾

不伴高血压的低血钾主要包括：Bartter 综合征、Gitelman 综合、利尿剂使用后、镁缺乏等。与 Bartter 综合征相比，Gitelman 综合征多合并低尿钙、低血镁，最终需基因检测(SLC12A3)明确。袢利尿剂(如呋塞米)和噻嗪类利尿剂(如氢氯噻嗪)导致低钾血症，尿钾>40 mmol/L。

治疗原则：

1.能口服不静点

2. 速度 ≤ 1.5 g/h

3. 浓度 ≤ 3 g/1000 mL，即 100 mL 中 ≤ 0.3 g

4. 见尿补钾，尿量在 ＞ 30 mL/h，细胞外液钾离子总含量约为 60 mmoL，输入不能过快，一定要见尿补钾。

补钾用量（补钾3、6、9）

正常血钾浓度 3.5～5.5 mmol/L，生理需要量 3～6 g/d(40～80 mmol/L)氯化钾。

1 g 氯化钾 = 13.4 mmol 钾，补钾需连续治疗 3～4 d

轻度缺钾，血清钾 3.0~3.5 mmol/L，需补钾 100 mmol（相当于氯化钾 8 g）.

中度缺钾，血清钾 2.5~3.0 mmol/L，需补钾 300 mmol（相当于氯化钾 24 g）。

重度缺钾，血清钾 2.0~2.5 mmol/L，需补钾 500 mmol（相当于氯化钾 40 g）。

需要注意的是 100 mmol钾是 3.9 g，如果用氯化钾补大概要 8 g，可见补钾和补氯化钾不是一回事。另外这些钾要分 3~4 天补足，所以临床上有补钾 3、6、9 的学说，即根据缺钾程度，轻度缺钾一天额外补充氯化钾 3 g，中度缺钾一天额外补充氯化钾 6 g，重度缺钾一天

补液方法：

1.口服补钾（首选）

2.静脉补钾

10% KCl 30 mL 加入 1000 mL液体，优点安全，大静脉即可，缺点补液量较大。（如需控制液体入量可按比例用药，如10% KCl 15mL 加入500 mL液体）

3.微量泵泵入

融会贯通级：10% KCl 15 mL 微量泵加入35 mL 液体，小于 8 mL/h（0.24 g/h）；

炉火纯青级：药物配置和用量同前面不变，泵入速度提升为 8～20 mL/h（0.24～0.6 g/h）；

登峰造极级：10% KCl 30 mL 微量泵加入 20 mL 液体，10～25 mL/h（0.6～1.5 g/h）泵入，尤其是第三级，毕竟要接近原则限量了。

（由于微量泵补钾的出现，规定补钾浓度出现了瓶颈，实际上引起心跳骤停主要决定因素是单位时间流经心脏钾离子浓度。因此对单位时间补钾总量的控制是更加科学的，第 13 版实用内科学不再规定补钾浓度上限，而对补钾速度做出严格限制。第 13 版实用内科学 P990 页，静脉内补钾通常不超过 10~20 mmol/h，若超过 10 mmol/h，需进行心电监护。也就是说每小时补氯化钾 0.75 g 需要心电监护。每小时补氯化钾极量 3 g）。

注意事项：

关于溶媒的选择，应使用盐水，因为葡萄糖溶液可刺激胰岛素释放，促进钾向细胞内转移，故在纠正低血钾补钾时应禁止和葡萄糖一起输入。若血钾已正常，将氯化钾加入 5% 葡萄糖液内静滴，可预防高钾血症和纠正钾缺乏症。

如果患者存在慢性持续钾丢失，一般补钾的效果可能会差些，可以给予保钾利尿剂，原发性醛固酮增多症伴低血钾患者，可给予盐皮质激素受体拮抗剂（螺内酯等），保钾利尿剂与补钾药物同时使用，特别是在肾功能受损患者或同时使用肾素血管紧张素抑制剂时，可产生严重的高血钾症，需定期严密监测血钾。对难治性低钾血症，应注意纠正碱中毒、低镁血症和补充钙剂。