抑郁障碍——首次病程记录（2022-3-1）

首次病程记录

患者小红，女，16岁，以“间断心情不好、兴趣下降2年余，再发3月”之主诉入院。

病例特点：

1.  现病史：2年余前因学习压力大，受父母批评后，出现心情差、高兴不起来，常独自哭泣；兴趣下降，觉得做什么都没意思；经常疲乏无力，总觉得困倦，不愿意说话、不爱出门；脑子反应迟钝，注意力无法集中，学习不进去，学习成绩下降；睡眠差，晚间入睡困难，需2小时，眠浅易醒，早醒；紧张、担心，觉得学校里不安全，同学们都议论自己，说自己的坏话，走在路上大街上的陌生人也在议论自己。有不想活的想法，1年余前曾服“安眠药（具体不详）”自杀，家人发现后送其到外院急救，后于外院精神科住院，诊断及治疗不详。住院治疗后好转，服药3月自行停药。此后一直上学，状态良好。3月前，与父母因琐事争吵后再次出现情绪低落、高兴不起来，总是感觉很累，不愿出门、不愿上学；觉得人生无望，活着也没什么意思，有想死的想法，否认自伤自杀行为；睡眠差，入睡困难，早醒，食欲下降。为求治疗今日再次来我科门诊就诊，门诊医师以“抑郁状态”之诊断收住入院。起病以来，患者神清，精神可，夜休差，饮食稍差，二遍如常，体力体重未见明显改变，有消极想法和自杀行为。
2. 体格检查：神志清，精神可，体格检查自主体位。胸廓无畸形，胸骨无压痛，双侧呼吸运动一致，呼吸频率20次/分，律齐，呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，未触及震颤，心界不大，心率79次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，无腹壁静脉曲张，腹软，无压痛和反跳痛，移动性浊音阴性。Murphy氏征（-），麦氏点无压痛，肝脾未触及，肝浊音界存在，肝区无叩击痛。肠鸣音5次分，未闻及血管杂音。四肢肌力及肌张力正常，病理征阴性。
3. 精神检查：患者神志清，精神可，家人陪伴下步入病房，衣着整齐，年貌相符。被动接触一般，主动接触差，表情凝重，面露愁容，低头，声带哭腔，问话少答，语音低、语速慢、语量少。定向力完整，注意力集中差，记忆力下降，近事记忆较为明显，如刚放的东西忘记放在哪里，刚说过的话会忘记等，智能方面粗查无异常。未查及感觉障碍，未查及幻觉、错觉及感知综合障碍在内的知觉障碍。思维形式方面未查及障碍。思维内容方面可查及关系妄想：校园里同学们在说话就认为他们是在议论自己，不认识的同学也是如此，走在大街上看到别人说话也认为是在说自己。自知力存在，能认识到情绪存在问题，主动来就医并配合诊疗。情感反应协调，查及抑郁体验：心境低落，动力和兴趣下降，精力下降，觉得生活无望，有消极想法，既往有过自杀行为。意志活动：意志活动减退，少语少动，个人卫生不主动料理，需家人督促。其他：社会功能受损，无法上学。
4. 辅助检查：头颅CT平扫（2022年2月20日，本院）：平扫脑实质未见明显异常。

拟诊讨论

1. 初步诊断：复发性抑郁障碍，目前为伴有精神病性症状的重度抑郁发作
2. 诊断依据：①患者青少年女性，病程2年，发作性病程，此次系第二次发作；②目前存在包括心境低落、动力和兴趣减退、精力减退三种核心症状，以及注意力不集中、觉得前途暗淡、消极想法、睡眠障碍和食欲下降等至少五条附加症状，以及关系妄想这一精神病性症状；③社会功能严重受损；④入院前颅脑CT未见异常，暂未查及器质性病变导致患者上述表现的证据，但仍需进一步完善检查。综上，根据ICD-10诊断标准，患者目前考虑诊断“复发性抑郁障碍，目前为伴有精神病性症状的重度抑郁发作”。
3. 鉴别诊断：1.双相情感障碍：患者目前主要为抑郁发作临床症状，但因患者起病年龄小、首次发病存在精神病性症状等因素，需考虑有无双相情感障碍的可能。需仔细询问病史明确患者既往有无躁狂和轻躁狂症状以鉴别；2.精神分裂症：患者目前表现的快感缺失、意志活动减退等症状需与精神分裂症的阴性症状相鉴别。精神分裂症为慢性持续性病程，且患者病程中以幻觉和妄想症状，或者持续存在、逐渐加重的阴性症状为主要临床表现，患者的情感反应不协调，而该患者为发作性病程，病程中虽表现有妄想，但内容与患者抑郁心境相符、并非持续存在，情感反应协调，故该患者暂不考虑精神分裂症的诊断。

诊疗计划

1.入住开放病房风险评估：患者目前意识状态清晰，生命体征平稳，生活能够自理。目前无自杀自伤行为，无冲动伤人外跑行为。门诊医师评估患者符合自愿住院标准，患者签署自愿住院申请单后入院。与患者及家属讲明患者病情及自愿住院相关注意事项，患者及家属表示了解患者病情及自愿住院治疗相关注意事项，并签署自愿住院诊疗知情同意书及相关诊疗知情同意书。嘱家属24小时陪护，防自杀、防自伤、防冲动。

2.初步诊疗计划：入院后完善相关实验室检查和心理测查进一步量化评估患者精神症状。给予口服药物、心理治疗、物理治疗在内的综合治疗，待相关检查结果回报后制定下一步治疗方案。二线王迩舟主治医师查房看过病人后同意上述诊疗方案。

（诊疗计划这一部分写的比较宽泛，希望得到各位老师的建议）

注：医疗组医师构成：三线 王叁舟主任医师

二线 王贰舟主治医师

一线 王壹舟住院医师