病例分享25-一例化疗后重症肺炎的回顾（已更新）

患儿女，4岁5月，因“确诊急性淋巴细胞白血病10月余，发热1天”入院。

2021.3.15发热伴三系下降，幼稚细胞 56 %，于我院就诊，结合患儿初诊白细胞水平、骨穿结果，明确诊断急性淋巴细胞白血病（L2型），CCCG-ALL2020方案，D19骨穿MRD <0.01%，后于血液科规律化疗。末次化疗1.27起予长春新碱+地塞米松+巯嘌呤化疗，并完善腰穿+鞘注预防中枢浸润。2.10发热，血常规示：白细胞计数 1.81*10^9/L ↓，红细胞计数 3.33 *10^12/L ↓，血红蛋白 118 g/L ，血小板计数 146 *10^9/L ，中性粒细胞绝对值 0.55 *10^9/L ↓，C反应蛋白(POCT) 12 mg/L 。胸部CT示：两肺少许渗出。先后予舒普深、美平、斯沃、SMZ、大扶康、伏立康唑、卡泊芬净抗感染，丙球、白蛋白支持，PPSB改善凝血，鼻导管氧疗支持，雾化吸入，福尔可定止咳，速尿维持液体平衡等治疗。但患儿呼吸费力进行性加重，氧和不能维持，2.13胸部CT提示两肺大片渗出，左肺为重。考虑病情危重，转PICU进一步治疗。

2.10胸片

 2.13晨

2.13晚

pSOFA 7分（心血管4分+呼吸系统P/F 170 3分）

患儿入P后高流量辅助通气(流量40L/min，FiO2 50%)、去甲肾上腺素0.5ug/kg*min维持下心电监护下HR：145次/分，呼吸60-70次/分，BP：105/68mmHg，SPO2 94%。仍有明显呼吸费力。晚间胸腹片如图3、图4。

目前诊断：急性淋巴细胞性白血病，L2型、重症肺炎、急性呼吸窘迫综合征（中度）、脓毒血症、脓毒性休克、毛细血管渗漏综合征、多浆膜腔积液、肝损害、胆囊炎、凝血功能异常、胃肠功能紊乱（AGI II级）、免疫功能紊乱、化疗后骨髓抑制、低蛋白血症、电解质紊乱。

问题：

基础资料：15kg，SF 188。

1.呼吸系统：呼吸支持方案？基本参数设置？

2.循环系统：脓毒性休克液体治疗方案？

3.抗感染：抗生素选择？目前未抓到病原菌。

4.内环境与对症？

5.完善腹盆增强CT胆囊壁明显水肿，胰腺肿大，存在胰腺炎，胆囊炎。治疗方案？

6.需要监测哪些体征与指标？

目前诊断：急性淋巴细胞性白血病，L2型、重症肺炎、急性呼吸窘迫综合征（中度）、脓毒血症、脓毒性休克、毛细血管渗漏综合征、多浆膜腔积液、急性胰腺炎、肝损害、胆囊炎、凝血功能异常、胃肠功能紊乱（AGI II级）、免疫功能紊乱、化疗后骨髓抑制、低蛋白血症、电解质紊乱

患儿入P后予高流量无创辅助通气，仍有明显呼吸费力。予改气管插管呼吸机辅助通气（2022.2.13-2022.2.19）；美平+斯沃+威凡+卡泊芬净抗感染治疗，血管活性药物维持，补充血浆、白蛋白、少浆血、凝血酶原复合物、纤维蛋白原、丙种球蛋白，乌司他丁抗渗漏，甲强龙抗炎，胸腺法新调节免疫，保肝治疗等。2.14患儿复查血常规感染指标较前升高，胸部CT提示两肺大片渗出，仍有发热，调整抗生素为替加环素+舒普深+威凡+卡泊芬净抗感染治疗。2.15完善支气管镜检查提示支气管内膜炎，肺泡灌洗液宏基因回报耶氏肺孢子菌痰液序列数22，黄曲霉肺泡灌洗液序列数3；予更换抗生素抗生素为SMZ-TMP+威凡+替加环素+舒普深。2.16患儿出现淀粉酶脂肪酶明显升高，腹内压正常，肠鸣音可闻及，予抑酸抑酶治疗，2.17患儿腹胀明显，肠鸣音未及，复查淀粉酶脂肪酶仍高，腹内压增高至10mmHg，完善腹盆增强CT胆囊壁明显水肿，胰腺肿大，存在胰腺炎，胆囊炎，予禁食胃肠减压，抑酸抑酶，补液治疗，中药促进胃肠蠕动；后患儿腹部症状及体征逐渐好转，淀粉酶脂肪酶逐渐下降。2.19患儿出现体温反复，感染指标复升，更换深静脉置管及有创动脉导管，调整抗生素为多粘菌素B+替加环素+SMZ+伏立康唑抗感染；后患儿发热情况好转，复查感染指标明显下降。 患儿昨日至晨体温波动于36.4-37.8℃，鼻导管1L/min吸氧下氧饱＞95%，呼吸平顺，感染指标较前下降，今转血液科继续治疗。

总结：

1.病史总结：患儿女，4岁5月，15kg。2021.3诊断急性淋巴细胞白血病（L2型），D19骨穿MRD <0.01%，考虑治疗有效，后于血液科规律化疗。末次化疗为1.27予VCR+DEX+6-MP化疗。2.10发热，血常规示：骨髓抑制、CRP轻度升高。CT：两肺少许渗出。血液科予抗感染及对症治疗，2.13出现呼吸衰竭，胸片结果进展。转PICU，予呼吸、循环支持，抗感染及对症。2.15完善支气管镜，病原提示耶氏肺孢子菌、黄曲霉，2.16继发胰腺炎。2.23生命体征平稳转出。

2.这个小孩与我有缘，初发白血病时，我在血液科轮转，正是她的管床医生，窗口期后第一个疗是VCR+DNR+PEG+Pre，当时最主要的问题是VCR、DNR、PEG的副作用，我记得心肌没啥，但是出现了肠梗阻和胰腺炎，开塞露通出了1周前吃的胡萝卜，都没消化。胰腺炎是因为用了PEG，peg-asp最易导致药物性胰腺炎。D19骨穿MRD <0.01%，疗效还是不错的，没想到时隔一年，又成了我的病人。血液科抗生素上的很强了，虽然起初的片子不典型，但是发展快、低氧血症不宜纠正正是真菌肺的临床特点，同时也注意到了卡肺的可能，所以SMZ和抗真菌早都上了，对比2.10-2.13的片子可以看到，确实进展极快，我在真菌性肺炎那个帖子里提到过，有个挂了真菌性肺炎的孩子，第二天的片子就白肺了，比较看命。上个星期也挂了一个真菌肺，第一个疗，直接肺出血了，上了ECMO和CRRT，也没拉回来。所以化疗后肺炎早期抗生素一定要足量，一般化疗后骨髓抑制要持续5-10天左右，一旦出现粒缺伴发热，6小时内死亡率极高，抗生素越早用越好，除了局部感染，对脓毒症要提高警惕，qSOFA评分要及时评估。针对患儿入院后的病情特点，这次来分系统总结。

3.呼吸系统：先说影像学，此患儿为卡肺+曲霉，卡肺我头一回见，所以没啥经验。书面描述我就不说了，谈谈我的感染，曲霉肺的特点是片子里像蜘蛛网或者云团或者棉花糖，又粘有糊的感觉，本例因为是混合感染，所以CT看着不典型，我这有一段2.15号的CT（丁香园只给传一个视频），两肺明显改善，但右肺的表现就是比较典型的曲霉感染特点了。

其次谈谈呼吸衰竭和ARDS，以前总搞不清这两啥关系。急性呼吸衰竭：呼吸功能异常，肺不能满足气体交换，动脉血氧下降或二氧化碳潴留。ALI和ARDS：心源性以外的各种肺外因素因素引起的急性、进行性缺氧性呼吸衰竭。定义一列出来，二者关系明了。呼衰的诊断没啥争议了，ARDS目前我们用的是2015的标准，不是柏林标准的只看P/F值，要用到氧指数：FiO2*Paw*100/PaO2；OSI：FiO2*Paw*100/SpO2，此患儿因为8≤氧指数＜16或7.5≤OSI＜12.3这个，所以诊断了ARDS（中度），取4.5号（年龄/4+3.5）带囊气管插管经口插入，气管插管深度14cm（年龄/2+12）。

然后聊聊呼吸机，ARDS的2015指南说HFOV好，我问了上级，上级说这个已经淘汰了，现在只有新生儿还用用，用SIMV/PRVC更好。初设呼吸机SIMV+PRVC模式，fiO2 70%，f 25次/分，V=120ml，PEEP 7mH2O，cdyn 0.5ml/kg.cmH2O，pmean:11cmH2O，PIP 25cmH2O。SIMV傻瓜模式，PRVC虽然有容控，其本质还是定压模式。ARDS属于限制性通气障碍，说白了就是甭管啥原因导致的，现在开始肺内有渗出了，肺泡堵了，限制住了，需要肺保护性通气策略。指南里说的2个原则：首先避免过度扩张（即容积伤），另外应该避免或尽量减少周期性的开闭肺泡（即肺萎缩伤）。啥意思呢？想啊，肺泡堵了，液体哪来的呢，血管呀，咋办，要调节压力，把液体限制住别往外冒了，如果能顶回血管里就更好了，那压力调高一点，但是原则说了避免过度扩张，人家不让你调太高，因为啥呢，肺泡是个房间，不但水管子漏了，现在墙面、地板，甚至整栋楼都有损伤了，所以压力太大，水是回去了，房子坏了。第2个原则，应该避免或尽量减少周期性的开闭肺泡，一样的道理，就是少开门，减少剪切，这里还要想象一下气球，因为开门关门的同时，整个房间也如气球一般胀缩，墙面和楼体不行还是少折腾。所以看看初始参数设置，潮气量120ml，即8ml/kg，符合指南范围（3-8ml/kg）。f 25次/分，PIP 25cmH2O，PEEP 7mH2O，其实初始还是挺保守的，但呼吸机的目的是什么，低氧浓度、低潮气量的前体下保证氧合的正常，所以还是结合临床。后期逐渐过度SIMV/PS和CPAP/PS。

4.循环系统：脓毒性休克的液体疗法，这个指南说的很清晰了。但是，我老师说过一句话，指南是给所有医生看的。所以指南很泛用，但具体病人要具体分析。指南推荐脓毒症液体疗法首选生理盐水扩容，20ml/kg，5-10分钟扩一扩，若循环灌注改善不明显，则再予第2、3次液体，可按10-20 ml/kg，1h内液体总量可达40-60 ml/kg。如仍无效或存在毛细血管渗漏或低蛋白血症可给予等量5%白蛋白。指南说的对，但是有问题不知道大家发现没。第一个问题，“若循环灌注改善不明显”，怎么评估不明显，看哪个指标乳酸、MAP、BP、有创动脉BP、CRT、尿量？各有各的道理。第二个问题“如仍无效或存在毛细血管渗漏或低蛋白血症”，我翻了书，没有找到儿童毛细血管渗漏的诊断标准，更多的是临床诊断，低蛋白血症倒是有诊断。结合两个问题，回到这个孩子，用什么扩容？答案是胶体（白蛋白、血浆），为什么？几个原因，第一，脓毒性休克会导致液体渗漏，看了我上一篇帖子的战友知道，我提到了HPS和脓毒症都会导致全身血管内皮细胞损伤，损伤导致渗漏，这个孩子以及休克了，液体哪去了，除了脓毒症本身的分布性原因，另一个就是液体渗漏，大家可以回看2.13的胸腹片，看看腹部，肠腔内大量的液体渗出，这时候还用生理盐水扩容，效果就差一些了，因为胶体能提高血管内渗透压，让液体回流入血管，白话就是锁水，效率大概是1:4-5，就是1ml白蛋白相当于5ml生理盐水。第二，监测手段多，除了乳酸、MAP、BP、有创动脉BP、CRT、尿量，我们还有USCOM，CI、FTc、SVRI辅助判断循环情况，监测、评估、干预不停循环。我当时问上级，指南里生理盐水给了量，我们用白蛋白，指南里说“等量5%白蛋白”，这个等量是多少，上级说不要拘泥于指南，在监测齐全的前提下可以先给2g/kg，监测齐全可以边给边看，不停的评估，因为你也不能预估她的渗漏速度，所以一定要求个起始剂量其实没必要。

5.抗感染：替加环素（完全覆盖阳性菌）、舒普深（阴性菌）+威凡（真菌，特别是曲霉菌）+卡泊芬净（非白念）+SMZ（卡肺）+多粘菌素B（痰、血都是鲍曼，药敏结果）。

6.急性胰腺炎：药物性或者感染导致都有可能，多是同时。药物性啥特点，一般伴随骨髓抑制、免疫功能紊乱及凝血功能障碍，抗感染及警惕出血和DIC，注意循环障碍，必要时CRRT。根据NASPGHAN标准，是重症胰腺炎（SAP）。对于此类患儿，因为在PICU深度镇静，所以体征不明显，生化查查淀粉酶和脂肪酶还是很有必要的。另外乌司他丁这个药是抗渗漏的，在各种重症疾病中都能用，而且胰腺炎还推荐用。

此患儿的重点是呼吸和循环方面的诊疗，我刚入PICU轮转，正在学习中。