血液| 低血容量性休克如何早期识别处理？看这篇就够了

低血容量休克是指各种原因引起的循环容量丢失而导致的有效循环血量与心排血量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的病理生理过程。

提高低血容量性休克救治成功率的关键在于尽早去除休克病因的同时，尽快恢复有效的组织灌注，以改善组织细胞的氧供，重建氧的供需平衡和恢复正常的细胞功能。

因此，本文将总结低血容量不足的病因、临床表现、早期诊断和动态监测，治疗手段敬请期待后续章节。

病  因

一、显性丢失

显性丢失是指循环容量丢失至体外

1、失血是典型的显性丢失：如创伤、外科大手术的失血及产后大出血等疾病引起的急性大失血等。

2、 经胃肠道显性丢失：呕吐、腹泻、腹腔引流、消化道溃疡、食管静脉曲张破裂等胃肠道出血等。

3、 经肾脏丢失：利尿剂作用、糖尿病或甘露醇引起的渗透性利尿、低醛固酮症等。

二、 非显性丢失

非显性丢失是循环容量的血管外渗出或循环容量进入体腔内以及其他方式的不显性体外丢失。

1、 第三间隙滞留：腹膜炎、肠梗阻、挤压伤、骨折和急性胰腺炎等。

2、经皮肤丢失：出汗、烧伤和其他皮肤疾病造成的渗出等。

3、 经呼吸道丢失：深大呼吸、气管切开和呼吸机的使用等。

早期诊断

低血容量休克的早期诊断对预后至关番要。传统及临床易采用的诊断主要依据为病史、症状、体征和实验室检查。

一、 症状

1、容量不足原因引起的症状

低血容量患者常常存在与液体丢失原因相关的症状，可能包括出血、呕吐、腹泻、多尿、严重皮肤烧伤，或者第三间隙液体滞留等，详见上述病因部分。

2、容量不足导致的症状

最早的主诉包括精神不振或烦躁不安、易疲劳、口渴、体位性头晕；严重可导致意识模糊。患者也可能自述尿量减少或排尿频率减低。

3、伴随容量不足出现的电解质和酸碱平衡紊乱所致症状

1) 低钾血症或高钾血症引起的肌无力

2) 低钠血症或高钠血症引起的嗜睡、意识模糊、癫痫发作和昏迷

3) 酸中毒引起的呼吸过速

4) 代谢性碱中毒引起的神经肌肉易激惹和意识模糊

二、体征

1、皮肤和粘膜

1) 在年轻患者，皮肤弹性下降是提示容量不足的可靠指标。皮肤弹性最好的部位位于大腿内侧，表现为捏起皮肤释放后，皮肤恢复平整的速度变慢。年龄较大（大于 55 ～ 60 岁）患者的皮肤弹性下降不一定反映低血容量。

2) 低血容量患者的皮肤也通常较干，而腋下干燥尤其提示该诊断。

3) 失血可造成口唇、四肢末端苍白、湿冷。

2、血压与心率

1) 血容量不足早期即可表现出心率加快，排除其他原因例如疼痛引起的心率加快常提示血容量不足。

2) 轻度低血容量时，动脉血压从接近正常变为直立位时血压降低；然后进展为与体位无关的持续性低血压。

3、中心静脉压

CVP 的正常值范围为 5 ～ 10 cm 水柱， CVP < 5 cm 表示血容量不足。

三、实验室检查结果

1、血常规

1) 失血可造成血红蛋白降低以及白蛋白降低。

2) 非失血性液体丢失引起的容量不足可导致血浆体积下降，造成高血细胞比容（即相对性红细胞增多症）。

2、尿素氮和肌酐

1) 血尿素氮和血清肌酐浓度变化与肾小球滤过率呈负相关，低血容量引起肾小球滤过率下降而导致血尿素氮和肌酐升高。

2) 无肾脏疾病患者中，血尿素氮/血清肌酐比值约为 10 ：1。低血容量状态时，尿素重吸收增加，该比值可能大幅升高，达到 20 ：1 以上。

3、电解质及酸碱代谢紊乱

不同病因造成的体液丢失可导致：高/低钠血症；高/低钾血症；代谢性酸中毒或碱中毒。

四、失血的分级

以体重为 70 kg 为例

注：成人平均估计血容量占体重的７%（或 70 ml/kg），70 kg 体重的人约有 5L 的血液。

监  测

一、一般临床监测

包括皮温与色泽、心率、血压、尿量和 精神状态等监测。

二、实验室监测

1、 血常规监测：动态观察红细胞计数、血红蛋白及红细胞压积的数值变化，了解血液有无浓缩或稀释，对低血容量休克的诊断和判断是否存在继续失血有参考价值。有研究表明，红细胞压积在４小时内下降 10% 提示有活动性出血。

2、电解质监测与肾功能监测：对了解病情变化和指导治疗十分重要。

3、凝血功能监测：在休克早期即进行凝血功能的监测，对选择适当的容量复苏方案及液体种类有重要的临床意义。

三、脉搏氧饱合度监测

SpO2 主要反映氧合状态， 可在一定程度上表现组织灌注状态。

四、动脉血气分析监测

根据动脉血气分析结果，可鉴别体 液酸碱紊乱性质，及时纠正酸碱平衡，

五、中心静脉压监测

CVP 是最常用的有创血流动力学监测指标，用于监测前负荷容量状态和指导补液，有助于了解机体对液体复苏的反应性，及时调整治疗方案。

参考文献

[1] 中华医学会重症医学分会. 低血容量休克复苏指南 (2007)[J]. 中国实用外科杂志, 2007(8): 581–587.

[2] 中国医师协会急诊医师分会, 中国医师协会急诊医师分会循环与血流动力学学组, 中华医学会急诊医学分会, et al. 中心静脉压急诊临床应用中国专家共识 (2020)[J]. 中国急救医学, 2020(5): 369–376。

作者 | 刘文武

题图来源：站酷海洛

转载自丁香园普外时间公众号

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