标准内瘘手术流程

标准内瘘手术流程

一般选择左前臂头静脉--桡动脉端侧吻合自体内瘘。预计未来需要维持性血液透析患者，尽量避免颈内插管，避免左前臂头静脉扎留置针，保护血管资源。自体内瘘成熟一般需要6--8周，最短4周。一般提前3--6个月造瘘，一是内瘘有足够的时间成熟，二是如果内瘘成熟失败或内瘘闭塞，也有足够的时间采取补救措施，比如PTA促进成熟或者重新造瘘等。

1.标记血管和切口。一般取左腕关节上5cm左右。术前超声评估血管，用记号笔标记头静脉，桡动脉走形，在两者之间靠近桡动脉侧，取纵行或斜行切口，切口长度约3--4cm，用记号笔标记。

2.术前准备：患者取平卧位，左上肢外展。常规消毒，消毒整个左上肢，包括腋窝，铺巾。

3.局麻：2%利多卡因10ml+生理盐水10ml局部皮下浸润麻醉，范围包括头静侧，手术切口，桡动脉侧整个手术区域，减少疼痛。

4.游离血管。术者和助手绷住切口两侧皮肤，用手术刀切开皮肤约3--4cm，用弯钳沿皮下脂肪层钝性分离寻找头静脉，头静脉位置比较表浅，容易寻找。找到头静脉后，弯钳从头静脉下穿出，用胶条标记头静脉，钝性分离头静脉鞘膜，结扎距离吻合口5cm以内的侧支，游离头静脉约3--4cm备用。桡动脉位置比较深，寻找桡动脉可能是最难的，有时候真的不好找。用手指触摸桡动脉搏动，弯钳钝性分离桡动脉，用胶条标记桡动脉，分离桡动脉鞘膜，游离约2cm，够用即可。

5.吻合血管：一般行头静脉端--桡动脉侧吻合。如果头静脉桡动脉距离比较近，可先行侧侧吻合，再结扎剪断头静脉远端，即改良的端侧吻合。用双股线结扎头静脉远端，斜行剪开头静脉远端，用10ml注射器抽取肝素盐水，连接已经剪去针头的头皮针胶条，脉冲式推注进行液性扩张，用血管夹夹住头静脉近心端，沿头静脉远心端的桡动脉侧，用显微外科剪剪开约6--8mm切口，把剪开的血管修剪成圆弧状，用2个血管夹分别夹住游离的桡动脉远心端和近心端，用头静脉远心端模拟桡动脉侧吻合口的部位，内侧角角度30度最佳。桡动脉用手术刀反挑切开2mm切口，然后用显微外科剪剪开约6--8mm切口，肝素盐水冲洗管腔。缝合一般动脉由内向外进针，静脉由外向内进针。如果血管没有钙化，弹性良好，怎样顺手就怎样缝。用7--0滑线首先固定吻合口内侧角，打2个结，将其中一根针线从吻合口下方向远心端穿过，采取连续外翻缝合，有资料说血管吻合针距、边距均为1mm，实际上我看老师缝合，针距1.0--1.5mm之间，边距0.5--1.0mm之间。缝合太密吻合口容易狭窄，用时太长，缝合太疏容易漏血。首先缝合下壁，缝合至远侧角后转为缝合前壁至内侧角，拉紧2根缝线打结，至少打6个结，一般10个结，剪线，血管吻合完成。首先打开静脉夹，再打开动脉远心端血管夹，最后打开动脉近心端血管夹，开放血流，可触及血管搏动和震颤，观察吻合口有无漏血，少量渗血盐水纱布轻轻压迫几分钟即可止血，出血较多者，可用采用间断缝合法补针。最后分离头静脉桡动脉周围组织，避免牵拉成角。

6.缝皮：采用褥式缝合法缝合皮肤切口，进针时要在可视下进针，避免损伤内瘘血管，避免缝合过紧压迫内瘘血管。缝皮结束后再次消毒，敷贴覆盖，清洁皮肤，手术结束。

7.血管缝合一个老师一个方法，有从下壁中间向两侧开始缝合的，有用降落伞法从内侧角开始缝合的，还有先固定内侧角，外侧角缝合的。可能还是看个人经验和习惯吧。

8.术后注意事项：术后每3天换一次药，14天拆线。术后上肢如有肿胀，可将上肢抬高，促进静脉回流。避免压迫内瘘。术后注意锻炼，促进内瘘成熟。术后4周复诊，评估内瘘是否成熟，规划穿刺点。

9.只是跟着老师当助手上过几次台，许多手术细节还是不明白。各位老师吻合口怎么设计的？桡动脉切口多长？头静脉侧切多长？针距，边距一般是多少？缝合的起始顺序？