麻醉笔记 | 如果上帝给你关上了门，又紧闭了窗——食管闭锁患儿麻醉一例

时常听人说“上帝在给你关上一扇门的时候会给你留一扇窗。”但总有人恰巧地躲过了所有幸运，在出生的时候就患上各种疾病，无法享有最基础的正常生理功能。所以，可能上帝也会打瞌睡,不留神给你关上了门的同时，又紧闭了窗😭。

手术围城小故事

手术室算是一个相对封闭的精彩世界，能见识到各种奇怪的人和事，可以在这个围城中感悟人生。在产科手术间内，作为麻醉医生，看到每个出生的宝宝能够评分正常，无其他疾患，不需要急诊抢救，能正常在降生观察期后回归家人身边，让一家人享受新生命带给家庭的快乐是我们最欣慰的事。

而现实总不是时时如我们所愿。虽然随着社会的进步，产前检查的手段越来越多，但仍有部分地区由于贫困等等问题，不能很好的避免很多发育异常的宝宝降生。

记得一个让我印象非常深刻的一个病例。

这是一个刚出生的患儿，因呼吸急促转入我院治疗，患儿系G4P2，胎龄36+4周，因“前置胎盘植入”剖宫产娩出，出生体重2790g；

患儿口鼻外见黏稠泡沫，清吸分泌物后经口置胃管插入10cm，无法进一步深入，考虑“早产儿， 呼吸暂停，食管狭窄？”。

入院后急查胸部CT平扫及三维成像:

食管胸廓入口处(约平T3水平)闭锁，上段食管扩张，约平T2水平处食管右缘见局部与气管相通，食管中下段及胃内可见气体影;

气管受压向右推移，局部略狭窄。食管闭锁伴食管气管瘘(IIIb型)，右肺上叶吸入性肺炎伴实变。

患儿的诊断为：先天性食管闭锁(IIIb型)、房间隔缺损(II)、动脉导管未闭、肺动脉高压、新生儿肺炎、早产儿(适于胎龄儿)。

面对如此重症的患儿，和患儿家属谈麻醉风险，总是不自主的带入同情心和怜悯之心，看到家属非常坚定的求我们尽力的救治患儿，含着泪签了麻醉同意书。作为当天的主要麻醉医生，面对这样的患儿，也不免在坚定做好完善每一步麻醉的同时感觉如履薄冰。

围城里的挑战

当患儿进入手术室前，我们就把手术室温度提高到适合新生儿的温度，术中也做好各种保温措施，防止患儿低体温。

诱导前保持头高位，口咽吸引后静推阿托品0.02 mg，利多卡因喷喉及气管表麻(10mg/1mL)，采用浓度递增法进行吸入诱导，空氧混合，保留患儿的自主呼吸。

新鲜气流量维持3L/min，起始七氟烷浓度0.5%，每10-15次呼吸增加0.5%，调节七氟烷浓度至4%(≤6%)，MAC维持1.0 ~ 1.3(≤2)；

约3 ~ 4分钟后，患儿心率下降、肌张力下降、提下颌无反应。

可视喉镜引导下插入3.5# 气管导管，在纤维支气管镜辅助下固定气管导管深度:气管食管瘘口位于隆突上0.5cm，插管深度9cm。

麻醉维持采用静吸复合麻醉，整个麻醉和手术过程都相当顺利，患儿的生命体征和内环境都维持的非常平稳，术后患儿也很快的康复。

总结经验，查漏补缺

每一台手术就如同一场无硝烟的战斗，并且都是以患者生命为代价的战斗。因此，我们只有每一次战斗后总结战斗经验，查漏补缺才能精进医术，成为一支“经验丰富，实力雄厚的队伍。

该患儿所属的IIIB型食管闭锁是最常见的食管闭锁类型，容易出现反流误吸，会有吸入性肺炎的风险，所以在食管气管瘘结扎之前保留自主呼吸，可以减少控制呼吸(正压通气)引起的胃过度扩张，降低出现通气困难的风险。新生儿(早产儿)气管插管可能困难，在保留自主呼吸的情况下完成插管比较安全，吸入诱导对新生儿的自主呼吸功能影响小。

同时，该患儿合并有先天性心脏病，各系统功能尚未发育完全，故采用浓度递增诱导法进行吸入诱导，逐步观察七氟烷对新生儿血流动力学的影响，避免高浓度对新生儿心血管的抑制作用。

纤支镜检查可明确气管食管瘘瘘口与隆突之间的位置关系，导管理想位置是导管尖端跨过瘘口但未触碰隆突，且应避免单肺通气。

这类患者采用保留自主呼吸的七氟烷吸入诱导，起效迅速，麻醉深度可控，气道刺激小循环呼吸更稳定，插管条件佳，可降低气道管理难度。

结语

对于一个麻醉医生，其实这样的病例不胜枚举。但是对于每一个患者家庭来说，手术的成功与否是关乎整个家庭命运的事情。所以，医生不仅仅是一种职业，而更是一份使命和天职。以己之力救人之命！可能上帝给你关上了门之后，又紧闭了窗。但是我们还是要相信，我们的所学会成为手中的利剑，在病魔的重重围堵之下杀出一条希望之路！💪