【好文推荐】常见产前超声软指标和微小异常的超声诊断及进一步处理建议

根据国家原卫生部于2012年公布的数据，我国每年有80~120万出生缺陷患儿出生，出生缺陷发生率达到5.6%。同时随着我国老龄化进程的加剧，二孩、三孩政策的开放，对出生缺陷的防控、检测愈发重要。产前超声检查能够检出绝大多数的胎儿形态结构异常，在减少出生缺陷中具有不可替代的作用。

产前超声除了能够探查出一些明显的胎儿严重畸形，还可以显示一些微小的解剖学改变，这些改变被称为“超声软指标”，以及其他不属于软指标的微小异常。这些软指标和微小异常有时可为一过性，但有时则与胎儿遗传学异常风险升高有一定的相关性。本文将不合并其他结构畸形或软指标的软指标定义为孤立性软指标，伴发其他胎儿结构畸形或软指标定义为非孤立性软指标。非孤立性软指标的胎儿遗传学异常的风险较孤立性软指标的胎儿增高。临床医生在进行产前咨询时，若不能明确这些软指标和微小异常的意义，就难以为患者提供有价值的咨询信息。针对这一问题，本课题组邀请来自全国多个地区的妇产科及超声科专家，进行多轮现场会议及线上函审，撰写了本讲座。由于超声软指标及微小异常过于繁多，本文重点对颈项透明层（nuchal translucency，NT）增厚、颈后皱褶厚度（nuchal fold，NF）增厚、轻度侧脑室增宽、脉络丛囊肿、小脑延髓池增宽（mega cisterna magna，MCM）、鼻骨缺失或短小、轻度肾盂扩张、肠管回声增强、心室内强回声灶、轻度长骨短小、单脐动脉这几个较为常见且具有临床意义的超声软指标和微小异常进行详细归纳、阐述，以期对临床医生的产前咨询工作有一定启发和帮助。

一、NT增厚

（一）定义及超声特征

NT是指胎儿颈后皮下积液形成的无回声带，位于皮肤高回声带与深部软组织高回声带之间，是孕11~13周+6胎儿均可出现的一种超声征象。

NT的检查时间在孕11~13周+6（此时头臀长为45~84 mm），经腹部或经阴道超声测量均可。标准测量平面为胎儿正中矢状切面，图像放大，仅显示头、颈及上胸部，清楚显示并确认胎儿背部皮肤，在NT最宽处测量皮肤与软组织之间的垂直透明层距离，测量游标分别置于皮肤高回声及深部软组织高回声线内侧缘，贴近透明层（图1）。NT增厚通常定义为测量值在相应孕周NT值的第95百分位数以上。目前国内大部分医疗机构使用固定的界值如NT≥3.0 mm作为早期介入性产前诊断的标准。少部分机构采用NT≥2.5 mm为异常标准。由于各地区具体情况不同，对于NT增厚的最佳界值尚未有大样本、权威的国内或亚洲人群的数据。

图1 产前超声胎儿颈项透明层测量声像图

1A：孕11~13周+6胎儿正中矢状切面，在颈项透明层最宽处测量皮肤与软组织之间的垂直透明层距离（圆圈）；

1B：图1A测量处放大图，示测量游标分别置于皮肤高回声及深部软组织高回声线内侧缘（双箭头）

图2 产前超声胎儿颈后皮肤皱褶测量声像图

2A：孕15~24周胎儿小脑水平横切面上测量颈后皮肤皱褶厚度（圆圈）；

2B：图2A测量处放大图，测量游标分别置于皮肤强回声外缘及枕骨强回声外缘（双箭头）

图3 产前超声胎儿轻度侧脑室增宽声像图 侧脑室水平切面，测量侧脑室最宽处内径（双箭头）

图4 产前超声胎儿双侧脉络丛囊肿声像图 双侧侧脑室脉络丛内均可见一囊肿（蓝色箭头）

图5 产前超声胎儿小脑延髓池增宽声像图 小脑水平横切面上测量小脑蚓部后缘至颅骨内缘的直线距离≥10 mm（双箭头）

图6 产前超声胎儿鼻骨缺失声像图 头面部正中矢状切面胎儿鼻骨强回声未显示（蓝色箭头）

（二）咨询要点

1. NT增厚是早孕期筛查胎儿异常的重要指标。

2. NT增厚的胎儿，大部分预后良好，尤其是NT轻度增厚者。

3. NT增厚的胎儿罹患染色体疾病的风险增加：如21、18和13-三体综合征，以及Turner综合征、三倍体、微缺失/微重复综合征等。某些单基因病，如Noonan综合征等亦可出现NT增厚。随着NT增厚程度增加，胎儿染色体异常的风险增加，当胎儿NT<第95百分位数、位于第95~99百分位数之间以及3.5~4.4、4.5~5.4、5.5~6.4和≥6.5 mm时，染色体异常的风险分别为0.2%、3.7%、21.1%、33.3%、50.5%和64.5%。NT增厚胎儿的染色体异常中，50%为21-三体综合征，25%为18或13-三体综合征，10%为Turner综合征，5%为三倍体，10%为其他染色体异常。

4. NT增厚的胎儿结构畸形的风险增加：如先天性心脏病、骨骼发育不良、膈疝等结构异常。NT增厚胎儿发生重大结构畸形的风险为7.3%。

5. NT增厚的胎儿宫内感染的风险相对增加。NT增厚的胎儿中，1.5%的孕母有近期感染的证据。

6. NT增厚程度不同，不良妊娠结局风险不同：NT为3.5~4.4、4.5~5.4、5.5~6.4或≥6.5 mm时，不良妊娠结局发生率分别为30%、50%、70%和85%。

（三）进一步处理建议

1. 超声发现胎儿NT增厚，应进一步检查，排除合并的其他结构异常和染色体疾病等。

2. NT位于第95~99百分位数：拒绝介入性产前诊断者可提供无创产前检测（noninvasive prenatal testing，NIPT），但需告知NIPT的局限性，即主要针对21、18和13-三体综合征风险进行评估，且属于筛查范畴而非诊断，如筛查结果高风险仍需行介入性产前诊断；如NIPT结果低风险，需动态超声随访，孕20周后需行系统超声筛查及胎儿超声心动图检查。如后续随访发现胎儿结构异常仍需行介入性产前诊断。

3. NT>第99百分位数：无论是否合并其他异常均应提供介入性产前诊断。如绒毛穿刺术（孕11~13周+6）或羊膜腔穿刺术（孕18周之后）行胎儿染色体核型分析，有条件时加做染色体微阵列分析（chromosomal microarray analysis，CMA），通过基因芯片检出拷贝数变异（copy number variation，CNV）的概率是5.0%。

4. 如果介入性产前诊断结果正常，动态超声随访，孕20周后行系统超声筛查及胎儿超声心动图检查。若检查结果显示NT消退且没有结构畸形，则分娩正常婴儿的可能性为95%，胎儿异常风险不高于普通人群。

5. 若NT增厚在孕14~16周不消退，或增厚持续到孕中期转为NF增厚、颈部水肿、全身水肿时，胎儿可能存在某些罕见单基因病（如Noonan综合征等），该类疾病目前无法通过常规产前诊断方法进行诊断，但可以通过全外显子组测序进行检测，且继续妊娠过程中有胎儿宫内死亡的可能，如活产出生，生后需行相关检查以进一步明确诊断。

二、NF增厚

（一）定义及超声特征

NF是指中孕期（孕15~24周）小脑水平横切面上颈部皮肤强回声外缘至枕骨强回声外缘之间的距离（图2）；正常胎儿NF随着孕周增大而增大，NF≥6.0 mm为NF增厚。

（二）咨询要点

1. NF增厚是中孕期筛查胎儿染色体异常的重要超声软指标。

2. NF增厚的胎儿罹患染色体疾病的风险增加：如21、18和13-三体综合征，以及Turner综合征、三倍体、微缺失/微重复综合征等，某些单基因病，如Noonan综合征等亦可出现NF增厚。

3. NF增厚合并染色体异常的风险与是否合并畸形有关，孤立性胎儿NF增厚染色体异常的风险为3.7%，当NF增厚伴有胎儿结构畸形时，染色体异常的风险明显升高，为35.5%。

4. NF增厚胎儿结构畸形的风险增加：如先天性心脏病、骨骼发育不良、膈疝等。

5. NF越厚，胎儿异常的风险越高。

（三）进一步处理建议

1.超声发现胎儿NF增厚，无论是否合并其他异常均应行介入性产前诊断，如羊膜腔穿刺羊水胎儿染色体核型分析，有条件时加做CMA。

2.孕20~24周进行胎儿结构畸形筛查及胎儿超声心动图检查。

3.常规产前检查有局限性，无法排除引起NF增厚的所有病因，如单基因病等，必要时生后需行相关检查以进一步明确诊断。

三、轻度侧脑室增宽

（一）定义及超声特征

胎儿侧脑室标准测量平面为头颅横切面的侧脑室水平切面，在侧脑室最宽处进行测量。远场侧脑室的观察应调整探头使声束尽量垂直脑中线；近场侧脑室的测量需要倾斜探头抬高枕部，调整角度显示侧脑室的内侧壁及外侧壁。当胎儿位置不佳时，应等胎儿变换体位后再测量。测量应垂直于侧脑室长轴，游标置于侧脑室壁的内侧缘（图3）。整个妊娠期间，胎儿侧脑室宽度均应<10 mm，当侧脑室内径≥10 mm，但<15 mm时为轻度侧脑室增宽。可为一侧侧脑室增宽或双侧侧脑室均增宽。

（二）咨询要点

1. 轻度侧脑室增宽与染色体异常、遗传综合征、脑发育异常、宫内感染（巨细胞病毒感染、弓形虫感染）、颅内出血等相关。

2. 非孤立性与孤立性轻度侧脑室增宽胎儿染色体异常发生率分别为9.15%和3.61%~5.26%。

3. 侧脑室宽度在10~12 mm的胎儿，大部分预后良好，其中孤立性者存活并且神经发育正常的可能性>90%；侧脑室宽度≥13 mm但<15 mm的胎儿，其不良结局的风险高于侧脑室宽度10~12 mm的胎儿。

4. 孤立性轻度侧脑室增宽的胎儿神经发育迟缓的发生率为7.9%，与正常人群中的发生率相近。

（三）进一步处理建议

1. 超声发现轻度侧脑室增宽，需进行系统超声检查，排查胎儿的结构畸形（包括神经系统及其他主要系统的发育情况）以及是否存在其他软指标异常。

2. 胎儿非孤立性轻度侧脑室增宽时，建议行介入性产前诊断，有条件时可加做CMA及宫内感染筛查。建议行胎儿颅脑MRI检查排查胎儿中枢神经系统异常的可能。

3. 胎儿孤立性轻度侧脑室增宽时，建议定期产前检查并随访超声，动态观察侧脑室宽度的变化。必要时行介入性产前诊断及胎儿颅脑MRI检查。如果侧脑室宽度在宫内呈现进行性增加的趋势，可组织多学科会诊，评估胎儿预后。

四、脉络丛囊肿

（一）定义及超声特征

脉络丛囊肿是指孕18周以后侧脑室脉络丛内直径≥3 mm的圆形或椭圆形囊性结构，壁薄光滑（图4），可单发，亦可多发。

（二）咨询要点

脉络丛囊肿与18-三体综合征相关，孤立性脉络丛囊肿预后良好，染色体异常发生率低于1.5%。

（三）进一步处理建议

1. 超声发现胎儿脉络丛囊肿后，需进行系统超声检查，排查胎儿的结构畸形和其他软指标异常。

2. 胎儿非孤立性脉络丛囊肿时应行介入性产前诊断，排查胎儿染色体异常。

3. 胎儿孤立性脉络丛囊肿时，应进行非整倍体尤其是18-三体综合征的筛查，低风险者常规产前检查，随诊观察。如筛查结果高风险，仍需行介入性产前诊断。

五、小脑延髓池增宽

（一）定义及超声特征

小脑延髓池是指位于小脑及延髓后方的蛛网膜下腔，也叫后颅窝池或枕大池。MCM指在胎儿小脑水平横切面测量小脑蚓部后缘至颅骨内缘的直线距离≥10 mm，小脑蚓部未见异常（图5）。

（二）咨询要点

1. 孤立性MCM预后良好。

2. MCM（孤立性和非孤立性）胎儿染色体异常发生率为1.82%。

3. 发现胎儿MCM，应进行详细的颅脑超声检查，必要时行胎儿MRI检查排查小脑、蚓部异常，及小脑延髓池蛛网膜囊肿等。

（三）进一步处理建议

1. 发现胎儿MCM后，需进行系统超声检查，排查胎儿的结构畸形和其他软指标。必要时进行胎儿颅脑MRI检查，进一步排查胎儿中枢神经系统异常的可能。

2. 若合并其他异常，建议行介入性产前诊断。

3. 胎儿孤立性MCM，建议定期产前检查，随诊观察小脑延髓池宽度的变化。

4. MCM胎儿不需要针对性治疗，但生后需注意观察婴幼儿生长发育情况，必要时儿童神经专科随访。

六、鼻骨缺失或短小

（一）定义及超声特征

鼻骨可以在胎儿头面部正中矢状切面、冠状切面及横切面上进行扫查。鼻骨缺失是指胎儿鼻部两侧上颌骨额突前方单侧或双侧鼻骨强回声未显示（图6）；鼻骨短小指单侧或双侧鼻骨强回声短小，鼻骨长度小于正常同龄胎儿的第2.5百分位数。孕11周起可观察胎儿鼻骨是否缺失，中孕期起可测量鼻骨长度。

（二）咨询要点

1. 鼻骨发育异常（缺失或短小）合并染色体异常种类较多，尤其是21-三体综合征，但也可见于正常胎儿。

2. 鼻骨发育异常的胎儿染色体异常的发生率为4.29%。

3. 孤立性鼻骨发育异常胎儿不良结局风险不高于正常人群。

（三）进一步处理建议

1. 早孕期胎儿鼻骨发育异常，应检查胎儿是否合并其他结构异常及超声软指标。若合并其他异常，建议行介入性产前诊断。

2. 中晚孕期胎儿鼻骨发育异常也是产前诊断指征。

3. 孤立性胎儿鼻骨缺失或发育不良，若既往未进行过非整倍体筛查，可行NIPT筛查常见非整倍体。若为低风险，需常规产前检查，若后续无其他异常可不进行非整倍体检查；若后续发现其他异常，建议行CMA。

七、轻度肾盂扩张

（一）定义及超声特征

轻度肾盂扩张是指在双肾横切面测量肾盂前后径，孕16~27周肾盂前后径≥４~<7 mm（图7）；≥28周时，肾盂前后径≥7~<10 mm，不伴有肾盏及输尿管的扩张。

图7产前超声胎儿双侧肾盂轻度扩张声像图 孕23周+2胎儿双肾横切面，双侧肾盂轻度扩张，虚线“1”测量的为左侧肾盂前后径，虚线“2”测量的为右侧肾盂前后径

图8产前超声胎儿肠管回声增强声像图 胎儿腹腔内局部肠管回声（箭头）强于骨骼回声

图9产前超声胎儿心室内强回声灶声像图 胎儿四腔心切面左心室内见一强回声灶（箭头）

图10产前超声胎儿轻度股骨短小声像图 孕34周+1胎儿股骨长径测量（双箭头虚线）

图11产前超声胎儿单脐动脉声像图

11A：脐带横切面呈“吕”字形（箭头）；

11B：膀胱两侧壁彩色多普勒只能在膀胱一侧显示脐动脉（箭头）

（二）咨询要点

1. 多数胎儿孤立性轻度肾盂扩张为生理性，无临床意义。也可以是泌尿系统梗阻或膀胱输尿管反流的早期表现，需动态观察。

2. 孤立性轻度肾盂扩张胎儿非整倍体的发生率为0.46%。合并其他结构异常或软指标时，染色体异常风险增加（9.18%）。

（三）进一步处理建议

1. 超声发现胎儿轻度肾盂扩张，多数预后良好。

2. 轻度肾盂扩张胎儿若合并其他结构异常及超声软指标，需行介入性产前诊断。

3. 如超声检查发现合并以下1个或几个异常的胎儿，提示其发展为不可逆性肾积水可能性大：肾盏扩张、肾盂扩张进展迅速或肾脏回声异常。对于可能发展为不可逆性肾积水的胎儿，应加强超声监测，必要时行胎儿MRI检查，以协助评估预后。

八、肠管回声增强

（一）定义及超声特征

肠管回声增强指胎儿肠管回声等于或强于骨骼回声（图8）。正常情况下，多数胎儿观察不到肠管回声增强，有些胎儿可能是暂时性改变。

肠管回声强度分为3级：1级指肠管回声高于周围脏器如肝脏，但低于周围骨骼回声；2级指肠管回声等于骨骼回声；3级指肠管回声高于周围骨骼回声。

（二）咨询要点

1. 肠管回声增强发生原因尚不清楚，可见于正常胎儿，亦可见于染色体非整倍体、囊性纤维化疾病、宫内感染、肠道梗阻、羊膜腔出血和胎儿生长受限等。

2. 肠管回声增强胎儿中3.7%~6.2%可伴有染色体异常，1.9%~3.7%可有宫内感染，2.3%~7.6%可出现囊性纤维化。

3. 孤立性肠管回声增强胎儿行CMA，异常的风险为1.94%，与正常人群相比风险并未显着升高。

（三）进一步处理建议

1. 发现胎儿肠管回声增强时，需动态观察肠管回声变化、是否持续出现以及强回声等级，并仔细检查胎儿是否合并其他结构畸形或软指标。

2. 如伴有其他结构畸形或软指标，包括胎儿生长受限、肠道扩张、羊水过多和腹腔积液等，需要行介入性产前诊断。必要时，还需排查宫内感染和囊性纤维化疾病。

3. 若合并肠道扩张，不除外肠道狭窄/闭锁和胎粪性腹膜炎时，建议咨询小儿外科医生，了解生后可能需要的检查和治疗方案。孕期加强胎儿监护，建立生后转诊路径。

4. 孤立性胎儿肠管回声增强，需要复核孕妇的早、中孕期唐氏综合征血清学筛查和NIPT结果，校正风险值，如仍是低风险，定期复查，必要时行介入性产前诊断。如校正风险值后为高风险，则建议行介入性产前诊断。

九、心室内强回声灶

（一）定义及超声特征

心室内强回声灶是指心室内出现点状、灶状强回声，回声强度等于或强于周围骨骼回声（图9），可能由心室内乳头肌钙质沉积或心室内腱索的局部增粗所致。

（二）咨询要点

孤立性心室内强回声灶见于2.5%~9.5%的正常胎儿，无病理意义，不建议进一步检查。如合并其他结构畸形或软指标，应行介入性产前诊断。

（三）进一步处理建议

非孤立性心室内强回声灶建议行介入性产前诊断。

十、轻度长骨短小

（一）定义及超声特征

轻度长骨短小最常用的定义为股骨或肱骨长度相当于同胎龄正常值的－2SD~－4SD（图10）。

（二）咨询要点

1. 轻度长骨短小与染色体异常有一定关系，染色体异常发生率为9.43%。

2. 与部分软骨发育不良有关。

3. 孤立性轻度长骨短小可见于小于胎龄儿或胎儿生长受限，也与家族遗传有关。

（三）进一步处理建议

1. 当发现胎儿长骨短小时，应进行系统超声检查，关注有无骨折、长骨弯曲、胸廓狭窄等畸形。若存在相关畸形，则考虑骨骼发育异常。

2. 长骨长度测量值相当于同胎龄正常值的－2SD~－4SD时，应进行染色体核型分析，针对软骨发育异常的常见基因突变进行检测。

3. 早期发现胎儿长骨短小，若不合并骨骼畸形及染色体拷贝数变异，应于2周后复查胎儿长骨生长情况，且于晚孕期继续监测胎儿生长情况，关注是否存在胎儿生长受限。监测多普勒指标及羊水量有助于鉴别小于胎龄儿或胎儿生长受限。

十一、单脐动脉

（一）定义及超声特征

单脐动脉指胎儿脐带内仅有1根脐动脉和1根脐静脉。脐带的横切面显示由2根脐动脉和1根脐静脉组成的正常“品”字结构消失，由仅含1根脐动脉和1根脐静脉组成的“吕”字（图11A）所取代，彩色多普勒显示2个血流方向不同的圆形结构。观察膀胱两侧壁彩色多普勒血流时，只能在膀胱一侧显示脐动脉（图11B）。

（二）咨询要点

1. 孤立性单脐动脉与染色体异常无明显关系。

2. 单脐动脉胎儿约30%合并其他结构畸形，如心血管、泌尿生殖系统、骨骼系统、神经系统和胃肠道等畸形，需进行详细的结构检查，预后取决于合并畸形的严重程度。

3. 伴有1种或多种其他异常的单脐动脉胎儿，染色体异常的风险可达4%~50%。

（三）进一步处理建议

1. 超声发现胎儿单脐动脉时，需进行系统超声检查以排除其他结构畸形。

2. 目前认为孤立性单脐动脉不增加非整倍体染色体异常的风险；如果单脐动脉合并其他畸形或胎儿生长受限，应进行介入性产前诊断。

3. 孤立性单脐动脉时小于胎龄儿、低出生体重儿发生率明显增加，因此当发现孤立性单脐动脉时，需要密切监测胎儿生长情况。

参考文献：略。