送镜子反而镜身向外退？全面解析结肠镜单人插入法

肠镜单人插入技术对于初学者来说存在诸多困惑。为什么我做不到头？为什么会做这么久？为什么送镜子反而镜身向外退？为什么操作时患者会这么疼？我们常纠结于此，却不知此类疑问的背后其实存在许多科学道理和规律可循。我们总是寻求各类肠镜操作书籍，却又往往被其中的专业名词搞得昏头转向。不要着急，下面听笔者慢慢给你道来。

学习肠镜之前，大部分人都具备了胃镜的操作基础，即基本的控镜能力，通过送、退镜和上下左右控制旋钮到达目标区域。然而，当我们自信满满的把这些技能应用于肠镜操作中时，却发现被打击的体无完肤，肠镜在手中根本不听使唤。

正所谓「九转大肠」，当软的镜身通过软的肠管时，如无直线化处理，定会盘成一团（成袢），进退不得。之所以会出现以上问题，是因为我们一些单人肠镜操作的理念尚未确立，了解和掌握它远比盲目练习更为重要，因为它是通往高手和大师必经之路。

在这些理念中，排在第一位的当属「自由度」的理念。自由度指术者右手的力准确传导于镜身先端的感觉，也就是让镜子「听话」，让它前进 1 cm，它就进前进 1 cm，让它左转 1 度，它就左转 1 度（图 1），在实际操作中自由度还体现在镜子始终为松驰状态，无明显阻力感，即使右手不握镜，镜身也不会大幅度弹出。

自由度还是清醒状态下肠镜操作使患者获得舒适体验（「无痛」或「微痛」）的「秘诀」所在。镜身的直线化、未结袢消除了患者的痛苦根源，也大大提高了插入的成功率和安全性。

图 1 肠镜操作示意图：当肠镜处于「自由度」的状态时，能准确地回应术者（图片来源于《结肠镜插入法》工藤进一 著）。

为了达到上述「自由度」这种境界，工藤大师提出了「轴保持短缩法」，理解起来就是镜身的轴向要与肠腔的轴向保持一致，并通过一些「手法」不断将肠管短缩，最终把 1.7～2.0m 长的结肠套叠于 70～80 cm 长的镜身上，为全结肠的观察和治疗打下基础。

而上述的一些基本手法包括如下几方面：

1. 转镜子---旋转镜身

内镜前进时应以旋转方式进行，对弯曲的肠管应根据弯曲的方向采取相应的右旋或左旋动作（图 2），并配合大钮进行进镜，即使遇到直腔，也应将其调为「斜腔」，旋转通过。旋转时，切记角度尽量不要超过 180 度，如果超过了，可考虑换个方向进行旋转。旋转过程中，角度大小以达到操作目的为准，勿过大或过小。

如进行去角度化操作时，以内镜前端稍越过肠管皱褶即可，即在看到前面肠腔的同时又能够压迫内角的皱褶，以利在后续实施勾拉操作（图 3）。

图 2 Ａ为右旋，Ｂ为左旋（图片来源于《结肠镜插入法》工藤进一 著）

图 3 Ａ图示为向右弯曲的肠腔，Ｂ内镜先端以右旋+向上打钮的方式通过（本图来源于《结肠镜插入法》工藤进一 著）

2. 回镜子---回转复位

回镜子是转镜子的补充，当旋转角度>180 度时，可考虑把镜子回到中间状态（图 4），重新调整方向，旋镜操作。其目的在于防止肠镜在向某个方向过度旋转时偏离轴心，影响自由度。此外，通过回镜子，还可防止镜身在体外结圈造成反弹，影响术者操作，并因肠管扭曲给患者带来痛苦。

图 4 Ａ图示为「中间状态」即无需施加外力的「自然状态」，即具备「自由度」的状态。Ｂ、Ｃ图示为体外结圈状态，应尽量避免（本图来自于《结肠镜插入法》工藤进一 著）

3. 拉镜子---短缩取直

拉镜子为短缩肠管的关键，即时常所讲「以退为进」的状态。从局部讲，拉镜子可将固定角度的肠管去锐角化，有利于通过弯曲。从整体讲，拉镜子可将肠管整体走行弧线化、无袢化，使到达终点的距离缩短，是「做到头」的关键（图 5）。

在实际操作中，拉镜子可分为上、中、下策。上策为向后拉动镜身的过程中，镜头视野不退反进；中策为向后拉镜过程中，镜头视野保持不动，镜身可拉出一段距离，镜身自由度常能有所「恢复」，此时常为「解袢」的过程；下策为向后拉动镜身过程中，镜头视野随之后退一段距离。上、中策为有效拉镜过程，利于操作，出现下策时，应退至镜身恢复自由度时，重新短缩进镜。

需要指出的是，拉镜子应从进入直肠时开始，通过小幅度的拉镜（小拉）可减少后续操作的难度和患者的痛苦，并且安全。如只在「大弯」（直乙结合，降乙结合、脾曲、肝曲）等处进行大幅度的勾拉（大拉），不仅成功率有限，且患者痛苦。

此外，拉镜子过程中应配合大钮勾拉，原则上勾拉幅度越小越好，可增加安全性，在拉动过程中，肠管缩短如同蓄势弹簧一样，在拉到极限位（即将滑脱）时，通过调整视野方向，使镜身借助肠管自身势能继续前进，能达到事半功倍效果。

图 5 通过短缩，使肠镜最终近似一条弧线，到达操作终点——回盲部（图片来源于《结肠镜插入法》工藤进一 著）

4. 抖镜子----前后快速移动内镜（Jiggling 手技）

相对于前三者来说，此手法为补充手法，通过前后快速地移动镜身，可使肠管收缩套叠于镜身上（图 6）。个人体会此法并不是所有情况下都有效，但遇到上述手法无效或疑难病例时，尝试一下，未尝不可。

图 6 Jiggling 手技示意图（本图来自于《结肠镜插入法》工藤进一 著）

以上四种基本手法（转、回、拉、抖）为单人肠镜插入法重要技术「轴保持短缩法」的简要总结。在实际操作中应综合应用，如转动镜子（右手）时应配合角度钮（左手）实施勾拉操作，二者应同时进行，这也正是单人肠镜精髓所在，即在只有一个人的情况下，最大化的通过左右手配合，实施精确操作。除以上基本理念和手法之外，下面我将给大家介绍相关辅助措施和注意事项。

辅助措施

1. 气量控制

曾有人说过「做肠镜就是做气量控制」，虽有夸大之嫌，但也不无道理。原则上，气量以小为好，恰能分辨肠腔走向即可，此种状态下，不仅相对缩短了插入长度，并且使肠管易收缩、套叠于镜身之上。过量充盈气体可膨胀肠管，增加长度，还可使后续弯曲处发生人为「锐角」，造成取直困难。

少数人肠管对气体敏感，会产生「痉挛」和肠道蠕动加速的情况，不利于进行腔方向的判定和肠管套叠，甚至增加患者疼痛感，使操作难以继续。因此，要善于利用肠镜的吸引和充气功能，控制好气体量，为基本手法的运用提供便利条件。

2. 体位（翻身）

大部分患者能在保持左侧位时顺利到达回盲部。少部分弯曲较急或肠管过长的患者在进镜困难时可尝试变换体位，充分利用重力作用来改变肠管走形，使肠角钝化，通常会有出奇不意的效果。

图 7 常见体位变换（图片改编自《结肠镜单人操作与技艺》陈星著）

临床上，我们最常见的体位变换是左侧与平躺位之间的变化（俗称出小招），此外还有向右侧卧位的变化（俗称出大招），为备选体位。俯卧位（俗称终极招），因姿势变换不易及不雅观，罕见使用。在这里笔者插句题外话，最近，红遍网络的自己给自己做肠镜检查第一人，采用的检查姿势是坐姿，也充分说明体位只是影响操作的一个因素而已，只要基本手法运用得当就能成功。

3. 体外压迫（压肚子）

做过一段肠镜人都知道，压肚子是个技术活，按压有效时，肠镜通神。笔者曾观摩工藤大师操作视频时，发现每在老先生操作困难处，旁边护士主动上前按压。难怪老先生在其所著的《结肠镜插入法》一书中，写下了这句话「用手压迫的操作的确是一门深奥的手上功夫」。因此也不是我在这里三言二语能解释清楚的。

我们可记往下面三个代表性的压迫位点，根据临床经验选择施力点，通过改变施力大小进行按压。还是那句话，作为医生，如果你经验丰富老道，你可以指挥护士按压，甚至无需按压。如果你初出茅庐，那护士就是你老师。

图 8 常见的三个压迫点：A. 脐下、耻骨联合上方 2 cm；B. 脐中央；C. 脐上 2 cm 正中位（此图改编自《结肠镜单人操作与技艺》陈星著）

那么结肠镜单人插入法有哪些注意事项？