学习笔记：子宫颈环扎术（老主任发我个课件让我好好学习，记个笔记玩玩）
皎儿皎儿 推荐啥是宫颈机能不全？
（定义）子宫颈功能不全：反复的、无痛的宫颈扩张导致的妊娠中期的流产。
生育期女性正常宫颈长度？
2.5~3厘米，直径2.5厘米。
妊娠期子宫颈长度：2.5~3.8毫米。部分人会发生生理性缩短，但一般也不会少于2.5厘米。
宫颈都有哪些功能？
宫颈富含纤维结缔组织——扩约功能。保障宫颈关闭。关大门。
宫颈粘液栓——起到屏障作用。阻止细菌入内。门帘子（像大鼻涕）。
分泌前列腺素——分泌功能。诱发宫缩。开大门。
谁更容易宫颈机能不全？宫颈机能不全的危险因素有哪些？
宫颈异常是导致结构性宫颈无力以及复发性宫颈机能不全的危险因素。
l 宫颈外伤——最常见。宫颈锥切术、人流术、钳刮术、急产、助产、临产后剖宫产、宫腔镜手术等，相关。找原因就赖呗，哈哈。
l 先天性宫颈异常——遗传疾病（例如，Ehlers-Danlos 综合征）、子宫异常、子宫内己烯雌酚暴露和生物变异。没啥赖的，就说是你身体体质特殊。
l 宫颈长度过短的病史–孕期常宫颈长度筛查，患者既往孕中期流产时，宫颈缩短。仅阴超说宫颈较短并不是一定流产。许多 宫颈较短的患者，没有干预，也会足月分娩。短的也有好用的。
宫颈机能不全的诊断标准
1. ·有明确的多次中期妊娠自然流产史；——永恒不变第一条。
2. ·流产时常无先兆症状，既往无子宫收缩痛而颈管消失，羊膜囊突出；
3. ·非孕期时，可将8号宫颈扩张器无阻力地置入宫颈内直至宫腔；
4. ·非孕期时子宫输卵管造影证实子宫峡部漏斗区呈管状扩大；
5. ·非孕期时B超测量宫颈管宽径大于6mm或宫颈长度小于25mm。；
6. ·孕期B超测量宫颈管宽径大于10mm宫颈口扩张，宫颈缩短小于25mm或胎囊脱入阴道。
·具备上述诊断标准第1条，并符合其它4条中任何1条即可确诊。1+X=宫颈机能不全。
诊断宫颈机能不全的建议（姚书忠）:改良标准
1、对于首次发生晚期流产的患者，只要有典型临床症状，就应该考虑宫颈机能不全的诊断。
2、宫颈扩张器探宫颈检查及超声测量宫颈长度可以作为诊断宫颈机能不全的补充检查：8号宫颈扩张棒无阻力通过宫颈管或宫颈长度<2.5cm,
符合这两点之一且具有一次晚期流产史，就应该明确诊断，但不具备这两点之一也应该怀疑宫颈机能不全存在。
3、无论是怀疑还是明确患者有宫颈机能不全，在经历了1次中孕晚期流产后，就应该在第2次妊娠前或孕期采用宫颈环扎术治疗宫颈机能不全。
--《中国实用妇科与产科杂志》2017年1期姚书忠
这是好消息，患者不用等到多次反复流产，才确诊。可以早些确诊，而考虑环扎了，这是福音。
我确诊了，我就是不想手术，你作为医生能给我啥指导？
- 卧床休息
- 孕酮
- 宫颈托
三大法宝呀，好不好使，不知道。
凭啥让我这么做？
无孕中期流产病史，本次孕中期宫颈长度小于25mm;
我得这么弄到啥时候？
宫颈环扎术前，术后常规应用孕酮到36周.
宫颈托在宫颈机能不全中的应用
作用机制:1、类似于宫颈环扎术； 2、加强宫颈的收缩；3、改善宫颈管与阴道轴线的共线关系，减轻对宫颈的压力。
宫颈托应用前提条件：是无言缩、无阴道炎症、无阴道出血、胎膜完整，并胎儿无暗形。
宫颈托取出时机：子宫托于34~36周时取出，如有胎膜早破、宫缩、阴道出血或明显不适时及时取出。
我确诊了，我想手术，作为医生能给我咋做？
宫颈环扎术!
分类,按手术路径分类 1、经阴道宫颈环扎术 2、经腹腔镜宫颈环扎术 3、开腹宫颈环扎术。
分类,按手术时机分类1、预防性环扎术：以疾病为指征的手术2、治疗性环扎术：以超声检查为指征的手术3、急诊环扎术：以体格检查为指征的手术
啥时候扎呀？
预防性环扎术时机：
阴道环扎：在12-14孕周
腹腔镜环扎：在孕前、妊娠7-10周
治疗性环扎术时机（超声为指征）
无症状，阴超：宫颈短小于25mm,有妊娠中期流产或早产史的患者，B超评估宫颈一般在14-24周进行（酌情）。
单胎宫颈渐近缩短且宫颈内口逐渐开大者，有无中期流产时都应施术。
单胎偶见宫颈<25mm,而无自然早产或中期流产史者不推荐行宫颈环扎术，可用孕酮或宫颈托。
紧急性宫颈环扎指征：
宫颈已经扩张、胎膜膨出、早产在即的抢救措施。
症状可由超声发现，或因有阴道分泌物、出血、有压迫感时窥阴器检查发现。
救援缝合应该个性化。目前尚未有临床诊疗指南规定宫口开大多少后不能实施宫颈环扎术，尽量在宫颈开大<4cm时及时处理。
成功率相对低，50-70%早产和新生儿死亡率发病率仍然很高。
凭啥我不能环扎？大夫您就给我扎上吧！
宫颈环扎术禁忌症
1、早产，临产 2、已明确胎儿有异常，如胎儿致死性畸形、胎死宫内；
3、活动性子宫出血、胎盘早剥；
4、有宫缩及阴道流液等早产症状等；
5、绒毛膜羊膜炎、阴道炎； 6、未足月胎膜早破
啥？还有风险？还不保证成功？
经阴道宫颈环扎术的并发症
1、胎膜破裂、绒毛膜羊膜炎、宫颈裂伤、缝线移位（滑脱）等
2、子宫破裂和母体败血症等危及生命的并发症罕见发生多与环扎术时间、指征有关
3、宫颈环扎术会增加双胎妊娠和超声发现宫颈长度<25mm患者早产风险
我环扎咋宫颈裂了？咋扎线掉落了呢？还能在弄弄不了？
宫颈撕裂及环扎线滑落
1、宫颈管过短
2、宫颈壁过薄
3、环扎线太细
4、手术操作技巧相关
5、术后宫缩控制不良
·滑脱后酌情可再次环扎甚至第三次环扎
为啥给我做开腹的环扎？
开腹子宫峡部环扎术适应症：用于不适宜经阴道环扎或者经阴道环扎反复失败的患者：随着腹腔镜子环扎术的应用，腹式子宫峡部环扎术的应用范围越来越少。它仅适用于孕龄过大，不适宜腹腔镜孕期环扎的少数患者。
太好了，我可以做这种微创的宫颈环扎方式！
腹腔镜下宫颈环扎术指征
1、对无症状、有三次孕中期自然流产或早产史的患者，
2、宫颈锥形切除或子宫颈过短者，经阴道环扎手术困难或不能进行，
3、反复多次流产、高龄女性、胎儿珍贵、因不孕症需IVF者，
太可怕了，我不想做腹腔镜下宫颈环扎术了！
腹腔镜下宫颈环扎术缺点
·环扎带侵蚀切割子宫峡部（局部组织薄弱，宫缩，靠近颈管黏膜）
·环扎带侵蚀环扎部位
·环扎带作为异物形成脓肿并将环扎带排出
无再生育要求应将环扎带在剖宫产时取出。 ·子宫破裂
·剖宫取胎终止妊娠
·拆除环扎带需开腹或腹腔镜
腹腔镜下宫颈环扎术
孕期施术 ——时机：孕7~10周超声提示胚胎存活；注意事项：孕周越大手术越困难。孕期宫颈软，易扩张，应尽量扎紧宫口
非孕期施术——时机：准备妊娠前进行；注意事项：环扎带的松紧度调整在6.5号Hegar宫颈扩张器微阻力通过宫颈管的水平，便于经血排出及受孕或胚胎移植。避免宫颈环扎过松而导致环扎失败
围手术期管理
·生命征征：血压、脉搏、呼吸等
·术前化验：完善血细胞分析、C反应蛋白、宫颈分泌物培养等排除感染
·B超检查：排除胎儿畸形、前置胎盘等
·术后观察：宫缩、阴道流血流液、阴道分泌物情况
·其他治疗：适当使用宫缩抑制剂、抗菌药物、孕激素等治疗。
啥时候来拆线？
环扎拆线的时间：
对于无合并症的经阴道环扎可在孕36~37周进行拆线
择期剖宫产则可在39周手术时进行拆除
有早产症状治疗无效的，必须紧急拆线，以免导致宫颈裂伤。
宫颈机能不全小结
·概念不一、病因不明确，诊断标准不统一，治疗相对混乱.
·应遵循以下原则：
1、预防性宫颈环扎术：无症状、有三次孕中期自然流产或早产史者。
(1)腹腔镜环扎术首选：阴式环扎失败、宫颈过短宫颈锥切术后阴式环扎不能进行者；对反复多次流产、高龄、珍贵儿、IVF者。孕前或孕7-10周
(2)经阴道宫颈环扎术首选：年轻、容易受孕女性
2、治疗性宫颈环扎术：无症状，经阴超声提示宫口扩张，宫颈缩短小于25mm,有
妊娠中期流产或早产史者，应该行14-28周进行。 3、紧急性宫颈环扎术：宫颈已经扩张、胎膜膨出、早产在即者。
4、孕酮或宫颈托：无孕中期流产病史，本次孕中期宫颈长度小于25mm,宫颈内口无扩张者。
学完了，睡觉去了
附上三例领导做的图图，润色下干巴巴的文字。
腹腔镜下宫颈环扎（不切开腹膜单线环扎）
腹腔镜下宫颈环扎（不切开腹膜单线环扎）
Shirodkar手术
Shirodkar手术
腹腔镜下宫颈环扎（切开腹膜两道环扎）
腹腔镜下宫颈环扎（切开腹膜两道环扎）
