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【干货整理】慢性肾衰(慢性肾功能衰竭)中医诊疗方案

中医版版主 · 最后编辑于 2022-10-09 · IP 四川四川
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这个帖子发布于 3 年零 136 天前,其中的信息可能已发生改变或有所发展。



慢性肾功能衰竭是由于原发于肾脏的各种疾病,如慢性肾炎、肾盂肾炎、间质性肾病等,或全身性疾病累及肾脏,如糖尿病、系统性红斑狼疮、多发性骨髓瘤等引起的各种慢性肾脏疾病后期的一种临床综合征,以肾功能逐渐减退,水、电解质及酸碱平衡失调,以及某些内分泌功能异常为主要表现。可见于关格等病证。

一、诊断

(一)疾病诊断

1、诊断依据:

(1)有各种慢性肾脏病,并出现肾功能衰竭症状(如神疲乏力、头晕腰酸、食欲不振、恶心呕吐、肌肉痉挛、皮肤瘙痒、夜尿增多等)。

(2)有贫血和酸中毒,可有钙、磷、钾、钠代谢紊乱。

(3)尿比重低或等张,尿检有轻、中度异常。

(4)常有高血压、眼底改变、左心扩大和易发心力衰竭等。

(5)肾小球滤过率下降,低于80ml/min,实验室检查肌酐和尿素氮大于正常范围。

2.西医诊断标准:

(1)症状:有慢性肾脏病史,出现食欲不振、恶心、呕吐、头痛、倦怠、乏力、嗜睡等;

(2)体征:当病人某一系统损害时,就可有该系统的体征。如:浮肿、贫血貌、心动过速、心包摩擦音等。不明原因的高血压、贫血等,应考虑本病的可能;

(3)经过肾活检或检测损伤标记物证实的肾脏损伤或肾小球滤过率持续<60ml/min/1.73m2≥3个月。肾脏损伤的标志物包括蛋白尿、尿试纸条或尿沉渣异常或肾脏影像学检查异常。

(二)病期诊断

1、代偿期:肾单位受损超过50%(GFR50-80ml/min),血肌酐维持在133-177umol/L,临床上无症状。

2、失代偿期:肾单位受损,剩余肾单位低于正常之50%(GFR50-20ml/min),血肌酐达186-442umol/L,临床出现乏力、轻度贫血、食欲减退等症状。

3.衰竭期:血肌酐升至451-707umol/L,病人出现贫血,代谢性酸中毒;钙、磷代谢紊乱;水电解质紊乱等。

3、衰竭期:血肌酐升至451-707umol/L,病人出现贫血,代谢性酸中毒;钙、磷代谢紊乱;水电解质紊乱等。

4、尿毒症期:血肌酐达707umol/L,肌酐清除率在10ml/min以下,酸中毒症状明显,全身各系统症状严重。

(三)证候诊断

本病可分为正虚证及邪实证,临床上多表现为虚实夹杂。

1、正虚诸证:

(1)脾肾气虚证:

主症:倦怠乏力,气短懒言,食少纳呆,腰酸膝软。

次症:脘腹胀满,大便烂,口淡不渴,舌淡有齿痕,脉沉细。

(2)脾肾阳虚证:

主症:畏寒肢冷,倦怠乏力,气短懒言,食少纳呆,腰酸膝软。

次症:腰部冷痛,脘腹胀满,大便烂,夜尿清长,舌淡有齿痕。脉沉弱。

(3)气阴两虚证:

主症:倦怠乏力,腰酸膝软,口干咽燥,五心烦热。

次症:夜尿清长,舌淡有齿痕,脉沉。

(4)肝肾阴虚证:

主症:头晕,头痛,腰酸膝软,口干咽燥,五心烦热。

次症:大便干结,尿少色黄,舌淡红少苔,脉弦细或细数。

(5)阴阳两虚证:

主症:畏寒肢冷,五心烦热,口干咽燥,腰酸膝软。

次症:夜尿清长,大便干结,舌淡有齿痕,脉沉细。

2、邪实诸证:

(1)湿浊证:

主症:恶心呕吐,肢体困重,食少纳呆。

次症:脘腹胀满,口中粘腻,舌苔厚腻。

(2)湿热证:

主证:恶心呕吐,身重困倦,食少纳呆,口干,口苦。

次症:脘腹胀满,口中粘腻,舌苔黄腻。

(3)水气证:

主证:全身浮肿,尿量少。

次证:心悸、气促,甚则不能平卧。

(4)血瘀证:

主证:面色晦暗,腰痛。

次症:肌肤甲错,肢体麻木,舌质紫暗或有瘀点瘀斑、脉涩或细涩。

(5)浊毒证:

主证:恶心呕吐、口有氨味、纳呆、皮肤搔痒、尿量少。

次症:身重困倦,嗜睡,气促不能平卧。

二、治疗方案

(一)中药辨证论治

中医辨证治疗主要针对慢性肾衰代偿期、失代偿期、衰竭期患者,依据中医辨证原则,一般在本虚辨证基础上,结合标实证进行药物加减,药物加减不超过3味。医生需根据中成药的组成,注意药物之间的相互作用,避免重复用药,并结合患者的具体情况酌量使用。

1、正虚诸证

(1)脾肾气虚证:治法:补脾益肾。推荐方药:香砂六君子汤加减。党参、北芪、白术、淮山、茯苓、山萸肉、首乌、春砂(后下)、陈皮等。中成药:金水宝、百令胶囊、海昆肾喜胶囊等。院内制剂:蚁芪胶囊。(衡阳长生医院提供)

(2)脾肾阳虚证:治法:温补脾肾。推荐方药:实脾饮合肾气丸加减。白术、茯苓、党参、草果、仙灵脾、山萸肉、熟地、菟丝子等。中成药:金水宝、百令胶囊、海昆肾喜胶囊、尿毒清颗粒等。院内制剂:祝融补肾膏。(衡阳长生医院提供)

(3)气阴两虚证:治法:益气养阴。推荐方药:参芪地黄汤加减。北芪、山萸肉、太子参、熟地、淮山、茯苓、丹皮、首乌、菟丝子等。中成药:肾炎康复片、金水宝、百令胶囊等。(衡阳长生医院提供)

(4)肝肾阴虚证:治法:滋补肝肾。推荐方药:六味地黄汤合二至丸加减。山萸肉、熟地、淮山、茯苓、丹皮、女贞子、旱连草、白芍、泽泻、枸杞等。中成药:金水宝、百令胶囊等。(衡阳长生医院提供)

(5)阴阳两虚证:治法:阴阳双补。推荐方药量:金匮肾气丸合二至丸加减。肉桂(另焗)、仙灵脾、山萸肉、熟地、茯苓、泽泻、淮山、女贞子、旱连草、熟附子(先煎)等。中成药:金水宝、百令胶囊、尿毒清颗粒等。院内制剂:祝融补肾膏。(衡阳长生医院提供)

2、邪实诸证

(1)湿浊证:治法:祛湿化浊。推荐方药:藿香正气汤加减。藿香、苏叶、陈皮、大腹皮、半夏、茯苓、枳实、竹茹、苍术、生大黄、薏苡仁等。中成药:海昆肾喜胶囊、尿毒清颗粒等。

(2)湿热证:治法:清热利湿。推荐方药:苏叶黄连汤合黄连温胆汤加减。黄连、苏叶、连翘、陈皮、半夏、土茯苓、茯苓、枳实、竹茹、苍术、生大黄、薏苡仁等。中成药:黄葵胶囊等。

(3)水气证:治法:行气利水。推荐药物:五苓散加减。茯苓、猪苓、泽泻、白术、桂枝、大腹皮、冬瓜皮、薏苡仁等。中成药:海昆肾喜胶囊、尿毒清颗粒等。

(4)血瘀证:治法:活血化瘀。推荐药物:桃红四物汤加减。丹参、桃仁、红花、当归、生地、赤芍、莪术、川芎、酒大黄等。中成药:血塞通分散片等。院内制剂:参七胶囊。(衡阳长生医院提供)

(5)浊毒证:治法:泄浊蠲毒。推荐方药:温胆汤加减。陈皮、半夏、茯苓、黄连、竹茹、大黄、枳实、土茯苓等。中成药:尿毒清颗粒等。

(二)辨证选择静脉滴注中药注射剂

根据病情可辨证选用黄芪注射液、参麦注射液、丹参注射液、银杏达莫注射液、血栓通注射液、肾康注射液等。

(三)中医特色疗法

1、科室协定方:补肾排毒汤加减。续断15g、桑寄生15g、制首乌20g、菟丝子10g、生黄芪30g、太子参30g、生苡仁20g、茯苓30g、丹参20g、赤芍20g、川芎10g、泽兰15g、车前子30g、泽泻15g、积雪草30g、土茯苓30g、生牡蛎40g、熟大黄8g等。功效:益肾健脾、活血通络、泄浊解毒。适用于脾肾气虚或脾肾阳虚兼各邪实诸证,均可用此方随证加减。(衡阳长生医院提供)

2、肠道给药疗法

根据病情,选用大黄、牡蛎、蒲公英等药物,水煎取液,适宜温度,保留灌肠。亦可采用大肠水疗仪、中药结肠透析机等设备进行治疗。痔疮、肠道肿瘤等患者慎用。科室协定方:通腑降浊方。生大黄30克、煅牡蛎30克、肉桂10克、蒲公英30克、槐花30克、丹参30克等熬水200ml每天保留灌肠或结肠透析一次,15天为一疗程。(衡阳长生医院提供)

3、中药熏洗疗法:洗浴方组成:麻黄10克、桂枝10克、羌活10克、苍术10克、白芷10克、细辛5克、藿香10克、当归10克、地肤子30克、苦参30克、蝉衣10克、黄柏10克、防风10克、白癣皮30克等熬水外洗或浸浴,隔日1次,疗程1月。功效:清热解毒、祛风止痒。适用于慢性肾衰竭血透或非透析患者的皮肤瘙痒症、外阴瘙痒症及皮肤疖肿。(衡阳长生医院提供)

4、中药熏蒸疗法:透析全身瘙痒,双手心及背部尤其明显,外用中药有效桃仁20g、红花15g、老鹤草20g、半枝莲20g、白花蛇舌草20g、蝉蜕20g、全蝎5g、乌梢蛇20g、黄柏20g、防风30g、川芗20g,3剂分20天熏蒸。(成都长生肾病医院提供)

5、穴位敷贴法:用附子、肉桂、川椒等打成粉,调成饼状,外敷于穴位(肾俞、腰阳关;命门或志室)。功效温阳补肾,提高机体自身免疫力。适应于肾阳虚证患者。(衡阳长生医院提供)

6、隔物灸法:选穴:中脘、关元、气海;足三里、涌泉;肾俞、命门。每次 2~3 个穴位,15 分钟,局部发热为止每天一次,一周一疗程。功效温经散寒、防御保健。适用于慢性肾脏疾病免疫力低下、脾肾阳虚患者。(衡阳长生医院提供)

7、中药足浴:艾叶、苏木、红花、川芎、生甘草、透骨草、伸筋草等纱布包裹煎汤,水温39~40℃,足浴15-20分钟,每天1-2次。功效:温经散寒、活血通络。适用于慢性肾脏疾病寒湿瘀阻患者。(衡阳长生医院提供)

8、穴位注射:取足三里(双)或肾俞(双)穴,每日每穴注射黄芪注射液 2ml,14 天为一疗程。适用于慢性肾病易于感冒患者,可提高免疫力、预防感冒。(衡阳长生医院提供)

9、针刺治疗:针灸取穴百汇、四神聪、印堂、太阳、风池、神门、内关、申脉、照海,每日一次,一周一疗程。功效:养心安神。适用于慢性肾脏病心肾不交失眠患者。(衡阳长生医院提供)

10、结肠透析( 中药灌肠疗法),可用生大黄、牡蛎、丹参等。

11、超声及电导药物透入:中药(狗脊15g桃仁15g红花15g透骨草20g地龙15g刘寄奴30g五灵脂15g蒲黄15g)水煎,选穴:肾腧、涌泉;治疗时间:30分钟;每日1次,21日为一疗程。(长江肾病医院提供)

12、温针:夹脊穴、三焦腧、命门、脾腧、阴陵泉、足三里、昆仑、涌泉穴。(长江肾病医院提供)

(四)内科基础治疗

CRF的西医诊治原则,结合中国中西医结合学会肾脏疾病专业委员会专家们的经验和意见,具体实施。

主要包括:治疗原发病,消除可逆因素,防治并发症:如控制饮食、控制血压、控制血糖、调节血脂、降低蛋白尿、抗感染、纠正血容量不足、心衰、纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡、纠正贫血、纠正矿物质和骨代谢异常、解除尿路梗阻等。对于肾功能衰竭期或尿毒症期的患者建议行自体动静脉内瘘成形术提前建立血透通路。

(五)护理

1、饮食护理:优质低蛋白饮食、低盐、低脂、低磷饮食。

2、生活护理:慎起居、适劳逸、避风寒。

3、情志护理:保持心情舒畅,避免烦躁、焦虑等不良情绪。

三、疗效评价

1、显效:

(1)临床症状积分减少≥60%。

(2)内生肌酐清除率或肾小球滤过率增加≥20%。

(3)血肌酐降低≥20%;

以上(1)为必备,(2)、(3)具备1项,即可判定。

2、有效:

(1)临床症状积分减少≥30%。

(2)内生肌酐清除率或肾小球滤过率增加≥10%。

(3)血肌酐降低≥10%。

以上(1)为必备,(2)、(3)具备1项,即可判定。

3、稳定:

(1)临床症状有所改善,积分减少<30%。

(2)内生肌酐清除率或肾小球滤过率无降低,或增加<10%。

(3)血肌酐无增加,或降低<10%。

以上(1)为必备,(2)、(3)具备1项,即可判定。

4、无效:

(1)临床症状无改善或加重。

(2)内生肌酐清除率或肾小球滤过率降低。

(3)血肌酐增加。

以上(1)为必备,(2)、(3)具备1项,即可判定。

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