春节文献学习打卡3/7 肾髓质癌、集合管癌和FH缺失性癌

2022/2/2

Reappraisal of Morphologic Differences Between Renal Medullary Carcinoma, Collecting Duct Carcinoma, and Fumarate Hydratase-deficient Renal Cell Carcinoma.

摘要：肾髓质癌（renal medullary carcinoma, RMC）和集合管癌（collecting duct carcinoma, CDC）起源于远端肾单位，较为罕见，肿瘤一般级别高、分期晚、死亡率高。新近报道的FH缺失性癌（fumarate hydratase-deficient tumor）多与遗传性平滑肌瘤病与肾细胞癌综合征（hereditary leiomyomatosis and renal cell carcinoma, HLRCC-RCCs）相关。诊断中，我们可以利用与之相关的新开展的辅助检测手段对这些肿瘤进行鉴别。在此，我们基于最新的研究进展、用相关的检测手段，总结并报道100例上述肾癌，并阐述RMC、CDC和FH缺失性癌的临床病理特征和鉴别点。这100例病例中，33例RMC的纳入标准为SMARCB1/INI1缺失、血色素异常；38例CDC的纳入标准为SMARCB1/INI1保留；29例FH缺失性RCC的纳入标准为FH-/2SC+或伴有FH突变的FH±/2SC+，无论是否伴有即时或既往的HLRCC。我们对其形态进行了比较分析，并用最新辅助手段进行检测，我们将CDC中的25例重新诊断为FH缺失性RCC。在形态上相似的情况下，我们认为，具有筛状、网格状和卵黄囊瘤样结构的肿瘤，应诊断为RMC，而具有囊内乳头样结果和肾小管样结构的肿瘤，应诊断为FH缺失性RCC；CDC和FH中均可能出现管状乳头状结构，而多结节状浸润性乳头状病灶更多见于CDC。这三种肿瘤中，浸润性腺腔状、实性片状、条状、巢状结构的出现概率和比例不存在统计学差异。FH缺失性RCC中多见病毒包涵体样的巨核仁，这是HLRCC-RCC的标志性特征。经过严谨地形态学分析分类，我们总结了一些形态学特征来区分这三种形态具有相似性高级别癌。我们认为CDC的诊断应是排除性诊断，应在排除RMC和FH缺失性RCC后作出诊断。

基础知识（根据第7版Sternberg总结）

肾髓质癌：与镰状红细胞性贫血相关（无镰状红细胞性贫血、形态和免疫组化符合髓质癌特征的肿瘤称为伴有髓质特征的未分类肾细胞癌 unclassified renal cell carcinoma with medullary phenotype，Sirohi D, Smith SC, Ohe C, et al. Renal cell carcinoma, unclassified with medullary phenotype: poorly-differentiated adenocarcinomas overlapping with renal medullary carcinoma. Hum Pathol. 2017;67:134–145），8-58岁（平均年龄22岁），男性多见，侵袭性，多发生在右肾，SMARCB1缺失或易位。最长径4-12cm（平均最长径7cm），镜下形态似CDC，多见筛状、网格状和卵黄囊瘤样结构，高级别核，核仁明显。血管中见镰状红细胞或变形的红细胞。

集合管癌：罕见（<1%），6-87岁（平均年龄34岁），侵袭性，预后差。位于髓质，瘤体较大，边界不清，单发、实性，可囊性变、出血、坏死。镜下肿瘤细胞排列成结节状、管状、管状乳头状，背景纤维化，可见梭形细胞成分、偶有肉瘤变。肿瘤细胞表达CEA、PNA、UED、34βE12、CK7和PAX8。

FH缺失性RCC：17-75岁，侵袭性。单发，镜下形态多样，多以乳头状结构为主，该乳头轴心多玻璃样变，缺乏泡沫样组织细胞。瘤细胞大、胞浆丰富，可见巨大核仁。肿瘤细胞FH表达缺失，2SC过表达，其他免疫组化染色无特异性，少见病例中见INI1缺失。

临床特征

大体特征

RMC：边界不清，多累及肾实质；低倍镜下见边界不规则、浸润性，伴见肾皮质内卫星灶。

CDC：肿瘤位于髓质；低倍镜下示肿瘤有一定边界，局灶呈浸润性。

FH缺失性RCC：肿瘤累及肾皮质、肾髓质；低倍镜下示肿瘤有一定边界，呈管状囊状结构；肿瘤旁肾实质内见多发良性囊性病变。

RMC镜下形态特征

＊结构：混合性；实性、筛状、网状/卵黄囊瘤样、管状乳头状；筛状结构多与网格状结构并存；仅在小部分区域间囊内结构微乳头结构和浸润性腺管状结构；未见多结节状浸润性乳头状结构。

＊细胞形态：横纹肌样（30%）

＊背景：黏液变较另两种肿瘤多见；肿瘤内或周围肾组织血管内见镰状红细胞。

A：肿瘤细胞片状排列，伴凝固性坏死。B：肿瘤细胞呈横纹肌样形态，插入图示肿瘤细胞的核仁。

C：示肿瘤的筛状区域，周围见纤维组织包绕。D：示肿瘤的网格状/卵黄囊瘤样区域，肿瘤细胞大小、形态不等，背景呈疏松黏液样。

E：示管状乳头状结构。F：示囊内乳头状结构，在微囊状区域内见排列成微乳头状的肿瘤细胞簇。

G：示浸润性腺管状结果，间质黏液样。H：示镰刀状红细胞。

＊免疫组化：PAX8（+），S100A1（+），INI1缺失，OCT3/4（+）。

RMC的免疫组化染色。A：PAX8弥漫阳性；B：S100弥漫胞浆阳性；C：肿瘤细胞SMARCB1/INI1完全缺失；D：OCT3/4核阳性。

CDC镜下特征

＊结构：肾间质内片状浸润性生长，可见肾小球；排列结构多样，实性/条状/巢状，管状乳头状、浸润性腺管状；仅少部分区域见筛状、囊内乳头状、网格状/卵黄囊瘤样结构，CDC的囊内乳头状结构可见乳头的纤维血管轴心，并有玻璃样变；未见管状囊状结构；可伴有肉瘤样改变。

＊细胞：核仁显著。

＊间质：纤维化

＊周围肾脏集合管细胞异型增生。

A：示间质内浸润性生长。B：肿瘤细胞排列成实性片状。

C：示管状乳头状结构。D：示浸润性腺管状结构，腺管小到中等大小，长椭圆形，伴间质纤维化；插入图示肿瘤细胞的核仁。

E：示多结节状浸润性生长模式，伴见乳头状结构（星号），结节间见纤维束（箭头）。F：示囊内乳头状结构，乳头可见纤细的纤维轴心。

G：示周围肾脏集合管细胞异型增生。H：示肉瘤样变。

＊免疫组化：PAX8（+），S100A1（+），INI1无缺失，OCT3/4（-）。

FH缺失性RCC镜下表现

＊结构：多样多变；管状乳头状、管状囊状、囊内乳头状（有纤维血管轴心）、浸润性结节状、多结节浸润性乳头状；多在小部分区域内见筛状；网格状/卵黄囊样区域少见。

＊细胞：病毒包涵体样核仁。

＊背景：凝固性坏死少见。

＊肿瘤旁肾实质内见多发良性囊性病变。

A：示乳头状结构。B：示条索状/小巢状结构。

C：示管状囊状结构，图片左上角为差分化区域。D：示囊内乳头状结构，乳头间质玻璃样变。

E：示纤维化间质内的浸润性腺管状结构。F：示多结节状浸润性乳头状结构。

G：示筛状结构，其间穿插有不规则小囊状结构。H：示肿瘤细胞的病毒包涵体样核仁。

免疫组化：FH-/2SC+或FH+/2SC+且经分子检测证实FH突变。

E：FH缺失。F：2SC弥漫强阳性。

三种肿瘤的形态和免疫组化比较

总结

RMC：非裔，年轻，片状筛状卵黄囊瘤样，镰状红细胞，INI1缺失，OCT3/4阳性。

CDC：排除性诊断，管状乳头状结构。

FH缺失性RCC：家族史/HLRCC病史，囊内乳头状，病毒包涵体样核仁，FH缺失/突变且2SC过表达。

文末碎碎念：

这篇文章看得很累，幸好是放假，要不然是没法拿出完整的4-5小时好好读一篇文献的。累的原因一方面是肾细胞癌相关知识匮乏，另一方面是昨天追剧刷短视频睡太晚了( ▼-▼ )

这样的基于临床病理特征来阐述肿瘤诊断和鉴别诊断的文章让人非常舒心，看完以后的一瞬间是清明的，但是有可能都撑不到2月7号。毕竟，日常实践中遇到的肾肿瘤，绝大多数还是ccRCC。高级别肾细胞肿瘤的诊断和鉴别，需要考虑的肿瘤太多了，文中只是列出了其中三种，且是非常少见的三种。

所以最好的方法是多烧香，祈祷自己永远只有低级别的ccRCC。