病例AECOPD合并肺栓塞病例讨论

患者，男性，82岁，主因慢性咳嗽、咳痰、喘息40余年,加重伴双下肢水肿17天入院。患者40余年来无诱因出现咳嗽、咳痰、喘息，未引起重视，此后每于冬季及“感冒”后即出现咳嗽、咳痰、喘息，于当地医院静点药物或口服药物治疗，上述症状可以部分缓解。患者咳喘呈逐年加重趋势。近7年来患者逐渐出现活动后气促，休息后稍缓解，间断服用药物控制（布地奈德福莫特罗粉吸入剂类、万托林），患者体力耐量逐渐下降，多次住院治疗。于入院17天前，患者咳嗽、咳痰、喘息症状加重，伴双下肢水肿，伴意识障碍，就诊于某市人民医院重症监护病房，完善相关检查，考虑“慢性阻塞性肺疾病急性加重期 肺性脑病”，经有创呼吸机辅助呼吸，抗感染、化痰、平喘等治疗后，患者意识障碍较前好转，现为求继续治疗来我院。既往左手外伤史40余年，遗留有左手拇指缺如。吸烟史30余年，戒烟40年，无饮酒嗜好。查体：T：37.0℃ P：94次/分 R：26次/分 BP：134/72mmHg 发育正常，体型偏瘦，查体合作。球结膜水肿，口唇发绀，颈静脉怒张，桶状胸，双肺叩过清音，肺肝相对浊音界位于右侧锁骨中线第6肋间，双肺呼吸音粗，可闻及散在哮鸣音及湿性啰音。心音低钝，心率94次／分，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，肝脾未触及，肠鸣音正常存在，双足指凹性水肿。

辅助检查：胸CT（外院）：双肺斑片状影，双肺肺气肿，肺心病，主动脉硬化，不除外双侧胸腔积液。血气分析（外院）：PCO2：71mmHg。

入院心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、AVF导联P波高尖。

入院化验结果回报：血气分析：血液酸碱度 7.48 ；二氧化碳分压 47.1 mmHg，碳酸氢根 34.6 mmol/L，全血总二氧化碳浓度 31.2 mmol/L；电解质：钠 133.4 mmol/L，氯离子 94.7 mmol/L；D-二聚体 1.82 ug/mL。

初步诊断：

慢性阻塞性肺病急性加重

慢性肺源性心脏病

心功能IV级

肺性脑病

呼吸衰竭

治疗：给予无创呼吸机辅助呼吸，并给与抗感染、抗凝、利尿、止咳化痰、平喘等综合治疗。考虑患者于由于活动耐量下降，于家中有久坐习惯，结合患者COPD缺氧等诱因，入院化验D二聚体升高，综合考虑，患者肺栓塞风险极高，给予完善双下肢静脉超声及肺动脉CTA检查，双下肢超声结果回报：双下肢胫后静脉其一支血栓形成，双下肢肌间静脉血栓形成。肺动脉CTA结果回报：右肺上叶部分肺动脉栓塞，双侧胸腔积液，双肺支气管炎，肺气肿，双肺下叶外压性膨胀不良。给予补充诊断：肺栓塞 双下肢深静脉血栓形成。

肺动脉CTA结果回报：

出院前胸CT结果回报：

讨论：该患者于我科治疗给予抗凝、抗感染、无创呼吸机辅助通气及纠正心功能等治疗，住院治疗14天后病情较前明显好转，离院后于家中抗凝剂长期间断无创呼吸机辅助通气治疗。该患者是否有更好的治疗方案？