肺栓塞病例分享

患者周某，男性，70岁，主因胸闷心悸8小时门诊以“心律失常”收入我病区。

患者缘于入院8小时前无明显诱因出现心悸，自觉胸闷，伴大量汗出，伴头痛，在文安县医院查头颅CT示：头颅CT平扫未见明确异常。胸部CT：左肺上叶炎症。心电图示：室上性心动过速，下壁心肌梗塞等可能性？给予静点胺碘酮等药物，患者症状较前稍好转，为求进一步治疗，来我院急诊，遂由急诊收入我科。

既往心律不齐病史，未口服药物。半月前左膝关节外伤，未治疗。否认高血压、糖尿病、冠心病病史，否认肝炎、结核等传染病史，无药物过敏史；无手术及输血史，预防接种史不详。

查体：BP：85/46mmHg P：249次/分,神清、语利，面色口唇青紫，全身大汗、舌质淡红，苔薄白，脉涩。双侧瞳孔正大等圆左:右=3:3mm、对光反射灵敏、眼球运动灵活，双侧面部感觉正常一致，双侧鼻唇沟对称，示齿口角无偏斜，伸舌左偏。心前区无隆起，心尖搏动不明显，心率249次／分。肺腹（-）。左膝关节肿胀，皮温较高，质软，压痛。双侧肢体肌力V级、肌张力正常，双侧肢体感觉正常一致，双侧肱二、三头肌肌腱反射及膝腱反射（++），双侧指鼻试验及跟膝胫试验稳准、无不自主运动，双侧Babinski征（-）、Chaddock征（-），颈软、无抵抗、Kernig征（-）。

化验结果回报：血常规：白细胞计数 13.16 10＾9/L，中性粒细胞绝对值 10.4 10＾9/L，单核细胞绝对值 0.75 10＾9/L，嗜酸性粒细胞绝对值 0.01 10＾9/L，中性粒细胞百分数% 79.3%，淋巴细胞百分率% 14.8%，血清淀粉样蛋白A 22.78，C-反应蛋白 16.1mg/L，D-二聚体 5.76ug/mL，电解质：阴离子间隙 20.1 mmol/l，肌钙蛋白T 1.95 ng/mL，血脂：低密度脂蛋白胆固醇 4.42mmol/l，载脂蛋白A1 1.53 g/L，载脂蛋白B 1.32g/L，血糖：葡萄糖 13.19mmol/L，心肌酶：肌酸激酶 223.05U/L，肌酸激酶同功酶MB 36.77U/L，乳酸脱氢酶 298.06U/L，α-羟丁酸脱氢酶 301.24U/L，血气分析：乳酸 1.89mmol/L，氧分压 48mmHg，二氧化碳分压 30.9mmHg，碳酸氢根 20.5mmol/L，总二氧化碳 21mmol/L，剩余碱 -4mmol/L，氧饱和度 85%。

初步诊断：心律失常 室上性心动过速

治疗经过：给予静点西地兰0.4mg,并给予盐酸胺碘酮注射液0.15g+5%葡萄糖注射液20ml缓慢静注，5%葡萄糖注射液50ml+盐酸胺碘酮注射液0.6g以6ml每小时泵入。约30分钟后，患者病情较前稍好转，仍述有胸闷，心电监护示：心率138次/分（窦性心动过速） 血压125/78mmHg。考虑患者半月前左膝关节外伤史，化验D二聚体 5.76 ug/mL ，为排除肺栓塞，给予急查肺动脉CTA，结果示:双肺广泛肺栓塞。完善双下肢超声检查示：左侧腓静脉中段血栓形成。补充诊断：肺栓塞。立即给予尿激酶原溶栓治疗。患者胸闷症状明显缓解，患者溶栓14天后复查肺动脉CTA示：双侧下肺动脉分支肺栓塞，右肺上叶、左肺下叶肺梗死。双下肢超声示：双下肢深静脉结构及血流未见明显异常。患者出院后，随访2年，肺栓塞未再复发。

患者溶栓前肺动脉CTA：

患者溶栓后肺动脉CTA:

治疗经验：本患者以室上速收入院，转复心律后仍胸闷，后完善肺动脉CTA后确诊肺栓塞。该患者肺栓塞考虑为左下肢外伤致左下肢深静脉血栓形成，栓子脱落引起双肺肺栓塞。现在肺栓塞算得上是一个常见病，它常常会带着各种不同的面具出现在我们面前，临床医师的心中一定要时时把肺栓塞这个病放在心上。