寰枢椎后路固定的若干问题

也不知从几何时，寰枢椎手术及疑难的侧弯矫正手术代表了脊柱外科医生的最高水平。恰巧最近完成了两例寰枢椎患者，谨谈谈自己的见解。

首先，寰枢椎手术并不是高不可攀。我一直相信，看得见的东西不是最难的，最难的东西是它固然存在，但你看不见。寰枢椎区域由于发病率相对偏低，接受手术治疗的患者较少，所以很多人对其比较陌生。此外，上颈椎区域解剖结构较为复杂，大血管、中枢及外周神经分布其中，又常见解剖变异，上述情况增添了寰枢椎手术的神秘及复杂性。

其次，寰枢椎区域解剖结构有规律可循，熟悉了以后，你会发现解剖结构简单明了。

第三，术前认真研究该区域的CT和MR图片，发现有无椎动脉等结构的解剖异常（搞清楚椎动脉和C2横突孔及C1-2关节的关系），尤其是椎动脉高跨（high riding vertebral artery, HRVA）,十分重要，必要时做增强CT。

图1:先天性寰枢椎关节脱位(CAAD)病例中各种类型的椎动脉(VA)解剖变异。 每个图片的右侧VA显示正常的解剖轨迹，左侧为各种解剖变异的VA。 (FIA = Persistent first intersegmental artery, PICA = Posterior inferior cerebellar artery)

图2:第一排体图片显示右侧VA异常的CAAD患者的CT血管造影3D图像。注意寰椎右弓下侧VA穿过C1-2关节的路径。第二排显示严重的AAD(前后和垂直脱位)，C1-2关节错位。第三排图片显示术后CT图像，C1侧块螺钉固定+C2椎弓根螺钉是生物力学性能非常优良的固定方法，而且操作简便，固定可靠，松解、撑开、复位C1-2关节后，用C1-2关节突螺钉加以固定。至此，AAD得到完好矫正。

具体操作中，我习惯从下往上显露，先置入C2椎弓根螺钉，在置钉前，沿椎弓紧贴骨面向外剥离至距棘突15mm，注意紧贴骨面，减少对静脉丛的损伤，时刻牢记，侧块外缘向深部即为横突孔及行走期间的椎动脉，用剥离子置于椎动脉内缘加以保护。高速磨钻处理置钉处皮质后，边进边探（个人习惯每进5mm，探一下）。对于FIA，由于C2根在其上跨行，必要时切除C2背根神经节， 不仅有助于显露和变异的VA，还有助于松解、撑开和固定C1-2关节。

对于HRVA，由于C2椎弓根直径小于4mm，术前要精准规划，进钉路径，若无法置钉，建议行椎板螺钉或侧块螺钉固定。

椎动脉高跨( HRVA)定义为在椎管边界外侧2-3mm处测量C2的内部高度≤2mm和/或C2峡部高度≤5mm。在进行颅颈交界处融合手术前，鉴别HRVA是至关重要的，因为它决定了手术方法。目前较为统一的判定标准为：HRVA C2峡部高度C2IsH of ≤ 5 mm， and/or 内部高度C2InH ≤ 2 mm，C2椎弓根宽度C2P≤ 4 mm.

C2双侧椎板螺钉固定示意图

C2侧块螺钉固定示意图

显露时，紧贴骨面，寻找椎板和侧块的边缘，剥离子靠于其上，有助于作为解剖参考点进行置钉。对于椎动脉也可以进行适当的牵拉，建议牵拉幅度不超过5mm。

个人以为C2置钉成功后，C1侧块螺钉置钉变得较为简单，因为这时候C1-2关节已显露清楚，进针点可选图中圈点处，或偏上一点。具体方法见下图。操作过程中，尽量C2背根神经节，

C1侧块螺钉固定方法示意图：进针点在C1椎弓之下或下缘，位于C1下关节突纵向中线上，需要牵拉C2根或内折的椎动脉；有一定的内倾角（10-20之间），侧位指向C1前结节上1/4，头倾角20-30°。

AOspine 推荐的进针点较传统方法偏上，位于C1椎弓上，进针点在C1椎弓横向中线，位于C1椎弓和横突交界的内缘，但实际上很多人的C1椎弓较细，无法承载螺钉，所以可紧贴椎弓下缘直接在侧块上置钉。AO推荐的内倾角较小，甚至无内倾角。侧位却指向C1前结节的下1/4，长度不突破C1前结节的后侧皮质，头倾角可变范围更大，达25-50°。

还有C1-2关节固定，常用Magerl技术，我选择侧块与椎板中线交界的内下缘作为进针点，在透视下进针，头倾至C1前结节，C2的侧块要足够大，若C2较小，一定注意不要有外展，可将剥离子置于关节突内缘作为参照。进针深度至前结节后侧皮质即可。

个人愚见：术前精准阅片规划，术中定好中线（无论是C1还是C2），充分显露，保护好VA，尽可能保护好C2神经根，越是解剖变异的VA，显露后往往越容易牵拉。所以，寰枢椎并不是无解的宇宙难题，不论什么样的VA的血管变异，都不应是阻遏我们在寰枢椎区域复位、固定、重建的障碍。

希望砖家们，尽情拍砖，不吝赐教。

关于VA变异及手术风险，推荐一篇文章，感兴趣的同学，可以读一读。[1]Sardhara, Jayesh, Behari, et al. Risk stratification of vertebral artery vulnerability during surgery for congenital atlanto-axial dislocation with or without an occipitalized atlas.[J]. Neurology India, 2015, 63(3):382-391.

@丁香通讯员