呼吸衰竭孕产妇的剖宫产，我们该如何抉择？😇😇

新冠疫情肆孽全球之际，西方加紧群体免疫宣传，加之非洲各地的佛系抗疫政策，人民普遍不带口罩，没有隔离防护意识，疫苗接种率又不到20%，非洲疫情尤为严重。🇨🇳中国第27批援阿尔及利亚医疗队逆行出征，白衣执甲，除了完成日常的工作外，每天还要面对众多的新冠病毒感染孕产妇，如何诊治重症新冠孕产妇是摆在我们面前的重要课题！

现就妊娠期呼吸衰竭孕产妇的剖宫产手术相关情况做如下总结：

(一)概述

1.妊娠期急性呼吸衰竭是指原来呼吸功能正常,由于突发原因导致呼吸抑制,肺功能突然衰竭,动脉血氧分压<60mmHg。这种急症是孕产妇死亡的重要原因之一。

2.病因：成人型呼吸窘迫综合征、血栓栓塞、羊水栓塞、静脉体栓塞、异物吸入、严重呼吸道感染、哮喘持续状态、心脏病、各种原因导致的肺水肿、重度子痫前期、妊娠期急性脂肪肝等。

3.临床表现：除各种原发疾病特有的表现外,临床上主要表现为因呼吸衰竭所致的缺氧、二氧化碳潴留引起的多脏器功能紊乱,如呼吸困难、发绀、精神及神经症状如狂躁、昏迷、抽搐等。若并发肺动脉高压,可导致右心衰竭,重者并发室颤或心脏骤停。

4.治疗原则为：病因治疗、一般支持治疗、抗感染、保持呼吸道通畅、给氧治疗、增加通气、机械通气治疗、适时终止妊娠等。

(二)术前评估及术前准备

1.积极查找病因：胸部X线检查及 CT可了解肺部疾病涉及部位及程度,对评估病情和查找病因非常有帮助。

2.持续给氧治疗：呼吸衰竭对机体造成最直接的危害就是低氧血症,因此给氧治疗是最基本的处理措施。鼻导管给氧、面罩给氧、或者人工气道给氧，同时要保持呼吸道通畅,注意清除口、咽、喉部的分泌物,解除支气管痉挛。

3.积极抗感染：主张静脉使用两种以上广谱抗生素。根据痰液细菌培养及药物敏感试验选择和调整抗生素类型。输注抗生素过程中液体不宜过多过快,以免加重心脏负担。

4.纠正酸碱平衡失调及电解质紊乱：呼吸衰竭时,酸碱平衡失调及电解质紊乱情况是错综复杂的,而且变化快,故在治疗时,要进行血清钾、钠、氯和二氧化碳结合力动态观察。有条件时须测定血气分析、心电图,根据化验结果,结合临床,积极治疗。

5.胎儿的监护：妊娠期间出现呼吸衰竭必须评估继续妊娠或终止妊娠可能对母儿安全带来的益处及风险。无论母儿任何一方出现风险尤其母亲安全受威胁时,在积极抗呼吸衰竭的同时必须终止妊娠。需34周前终止妊娠的孕妇可给予地塞米松促胎肺成熟,但应用前要评估母亲血压、感染以及密等指标。合并严重高血压尤其是严重的肺动脉高压、严重感染等情况下禁用地塞米松。所有呼吸衰竭的孕妇都应同时监护胎儿有无宫内窘迫的情况。妊娠期肺炎病情常较重,易发展为菌血症或败血症,可因内毒素而致毒血症,常合并高热,对重症肺炎还应监测胎儿有无合并宫内感染。

6. 呼吸衰竭的病因是決定终止妊娠的时机和选择分娩方式的考虑因素之一。积极治疗原发病后,根据胎龄,胎儿宫内情况及有无产科并发症决定终止妊娠的时机及方式。无产科手术指征者,以阴道分娩为宜,临产后应严密监护,持续胎监,给氧,缩短第二产程,行阴道助产,预防产后出血及感染。对哮喘的孕妇禁用前列腺素(PGF2a)预防或者治疗产后出血。若呼吸衰竭合并心衰,则在积极治疗心衰的同时,可选择较快的剖宫产尽快终止妊娠以减低心脏负担。

(三)并发症的防治

1.手术相关并发症的防治：麻醉平面的控制要精确,麻醉时注意手术台倾向度,禁止头低位,打完麻醉后必须立即协助孕妇躺平,调整好手术台倾斜度,保持头高脚底,麻醉平面稳定之前尽量不要随意翻动孕妇,避免由于麻醉平面的波动,诱发突然的心跳呼吸停。必要时可采取坐位下腰麻联合硬膜外麻醉方法,严格控制麻醉平面。

2.抗感染：积极使用足量的有效的广谱抗生素预防感染,再根据痰培养以及药敏的结果调整抗生素的种类。

3,呼吸衰竭并发症的防治：呼吸衰竭常常合并有心衰,此时应及时给予强心药物,应请心内科专科医生到场指导抢救。如使用洋地黄类药物需注意因为心肺功能衰竭患者对洋地黄类药物的耐受性差,洋地黄的剂量应该减量使用。可雾化吸入药物,促进痰液排出,保持气道的通畅。剖宫产术后将产妇转入有机械呼吸设备的重症监护室监护。

4.慎用镇静、镇痛药物：禁用对呼吸中枢和心脏功能有抑制的药物。

5.消毒隔离措施：近年来暴发过几次流感病毒的流行,如 H5N1、H1N1等,对起病急、病情进展迅速的孕妇,要注意了解孕妇有无高危的接触史,诊断不明的孕妇先采取预防性隔离措施,尽快进行咽拭子检测,请专科会诊,此类孕妇病情恶化快,母儿死亡率高,一旦确诊需尽快终止妊娠,木后转重症监护并按程序做好消毒和隔离。

6.积极治疗原发病：剖宫产术后应继续治疗原发病。有哮喘的继续预防哮喘发作,维持控制哮喘用药；肺炎的继续加强抗生素治疗。重症患者应延期哺乳或减少哺乳次数,控制或预防感染。活动性肺结核、新冠肺炎孕妇产后应立即与婴儿隔离,不能哺乳,并行正规治疗,转阴后才能母婴同室。

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