深度学习｜肾小球病变之肾小球体积、肾小囊、足细胞、基底膜等……

一、肾小球体积的变化

生理状态下，肾小球的体积受多种因素影响，包括年龄、身高、体重和组织样本的处理方法

等。我国正常成年人肾小球的直径为（142.1±20.4) um 。

1．肾小球体积增大 指肾小球毛细血管襟的直径增大，鲍曼囊腔狭窄。见于血流动力学改变导致的代偿性肥大，包括肥胖、糖尿病、先天性发绀型心脏病、寡而大肾小球病、手术切除后残余肾等。

2．肾小球体积缩小 见于肾单位萎缩性病变，如病变晚期的硬化肾小球，缺血性萎缩导致的肾小球皱缩和硬化。

3．胎儿型肾小球 肾小球结构发育不良，表现为肾小球体积缩小，毛细血管襟的数量较少，襻腔开放不良，足细胞数目增多。

A.正常肾小球

B.肾小球体积缩小

C.肾小球肥大

二、肾小囊的病变

肾小囊也称为鲍曼囊（ Bowman ’ s capsule )，是肾小球的最外层结构，囊壁由基底膜和壁层上皮细胞构成，与足细胞之间构成肾小囊腔，其与近端肾小管相通。

1．肾小囊腔扩张与狭窄 正常肾小囊腔呈裂隙状，当其扩张增大时，可见肾小球毛细血管襟被挤压至血管极侧，见于缺血性皱缩，泌尿道梗阻或肾小管管型堵塞时。肾小囊腔狭窄见于肾小球肥大或肾小球内细胞弥漫性增生时，毛细血管襟占据肾小囊腔，致使其缩小变窄。

2．球囊粘连 肾小球毛细血管攀部分与肾小囊壁粘连，常伴有节段性硬化病变，见于各种肾小球肾炎或肾小球病损伤的后期，也可见于原发性局灶节段性肾小球硬化症。

3．肾小囊壁增厚 主要指肾小囊壁基底膜增厚， PASM 染色可见基底膜呈深染的条带状，见于萎缩的肾小球。

4．肾小囊壁断裂肾小球囊壁破坏和断裂，常伴有炎症细胞渗出反应，见于新月体性肾小球肾炎或间质性肾炎。

5．肾小囊周围肉芽肿形成肾小囊周围炎症细胞增生，包括淋巴单核细胞、上皮样细胞、中性粒细胞以及成纤维细胞等，形成以肾小球为中心的肉芽肿病变，有时伴有肾小囊壁的断裂或消失，见于新月体肾小球肾炎、间质性肾炎等。尤其是 ANCA 相关性多血管炎肾损伤时，易见肾小球囊周肉芽肿结构形成。

6．肾小囊周围纤维化肾小囊周围纤维细胞及胶原纤维增生，沿球周呈同心圆样排列，见于慢性间质性肾炎、肾小球肾炎的慢性期或缺血性肾损伤。

A.肾小囊扩张

B.肾小囊基底膜断裂

C.肾小囊壁破坏伴球周肉芽肿结构

7．新月体形成肾小囊内出现以壁层上皮增生为主的细胞或其他有形成分，挤压毛细血管攀，形似半月，故称新月体。早期形成的新月体主要含细胞成分，以壁层上皮和脏层上皮的增生、纤维素渗出以及单核巨噬细胞浸润为主，增生和浸润的细胞至少为两层及其以上，称为细胞性新月体；随着病程进展，可见成纤维细胞及胶原纤维增生，称为细胞纤维性新月体，晚期转化为胶原纤维，称为纤维性新月体。根据新月体的大小所占肾小囊腔的比例，分为小新月体（新月体范围＜50％肾小囊腔）和大新月体（新月体范围≥50％肾小囊腔）。若肾小囊腔内仅见増生和浸润的细胞，则称为盘状体，是由于肾小球的切面偏向一侧，仅显示新月体，未切到毛细血管襟所致。见于各型新月体性肾小球肾炎、伴新月体形成的各种肾小球肾炎。

新月体形成的发病机制，主要与各种原因导致的肾小球毛细血管襟破坏及断裂有关。肾小球内血液流人肾小囊腔，趋化单核巨噬细胞甚至中性粒细胞浸润，促发凝血启动，纤维蛋白渗出，各种炎症因子和促纤维化因子的释放，刺激壁层上皮、脏层上皮增生，成纤维细胞増生及胶原纤维的分泌，形成各种新月体。另一种导致新月体形成的机制与肾间质炎症反应有关。当肾间质严重的炎症细胞浸润时，可导致肾小囊壁的破坏和断裂，由间质的炎症细胞和纤维细胞侵人肾小囊内而形成新月体。

新月体形成

A ．细胞性新月体

B ．细胞纤维性新月体

C ．纤维性新月体（ PASM + Mason X200)

三、肾小球脏层上皮细胞（足细胞）的病变

足细胞滴状与空泡变性

A ．足细胞胞质空泡及蛋白质吸收滴（ PAS ×400)

B ．足细胞胞质空泡变性（ HE ×400)

C ．足细胞胞质内脂质空泡及溶酶体颗粒（电镜×4000)

D ．足细胞胞质内髓磷脂样小体（电镜×6000)

1．足细胞蛋白质吸收滴足细胞吞噬蛋白质，形成胞质内透明滴状变性（ PAS 染色），伴胞体肿胀。电镜下可见足细胞胞质内大量溶酶体形成。见于大量蛋白尿或肾病综合征时，尤其是 HIV 相关性肾小球病、局灶节段性肾小球硬化症时多见。

2．足细胞空泡变性足细胞胞质透明，似泡沫细胞样，见于足细胞脂肪变性和 Fabry 病时，由于胞质内的脂类物质被有机溶剂溶解掉而形成。前者电镜下可见足细胞胞质内大小较一致的脂质空泡； Fabry 病时可见足细胞胞质内同心圆样髓磷脂样小体或斑马小体形成。

3．足细胞胞质内细胞器变化电镜下可见足细胞线粒体肿胀、嵴断裂，粗面内质网肿胀，溶酶体增多，胞质内囊泡或假囊状结构形成，见于导致大量蛋白尿或肾病综合征的各种足细胞病，包括局灶节段性肾小球硬化症等，也可见于中毒或缺血导致的足细胞损伤。

4．足细胞胞质内结晶包涵体电镜下可见足细胞胞质内形成各种各样的结晶，见于特殊蛋白聚集，如免疫球蛋白轻链形成的结晶。

5．足细胞足突融合与剥脱

足细胞足突病变

A ．足细胞微绒毛样变（电镜×8000)

B ．足突广泛融合

C ．足突节段性剥脱， GBM 裸露↑

电镜下可见足细胞的足突融合为条带样，胞质内微丝聚集成团，裂孔隔膜消失；严重者可见足突剥脱，基底膜裸露。见于肾小球微小病变和局灶节段性肾小球硬化症。

6．足细胞微绒毛样变性电镜下可见足细胞的次级突起消失，足细胞胞体周围多数纤细、短小的胞质突起，似微绒毛脱落至肾小囊腔，称为微绒毛样变性，实则为足细胞的初级突起伸出的长突起，在超薄切片显示为游离的微绒毛样结构。见于大量蛋白尿或肾病综合征时，如肾小球微病变、局灶节段性肾小球硬化症等。

7．足细胞肥大与增生

A ．肾小球节段性硬化，足细胞肥大与空泡变性（↑)(PASMx200)

B ．足细胞增生肥大（↑)( PASx 200)

肾小囊内可见毛细血管襻外缘的上皮样细胞增生，细胞肥大，常伴胞质内空泡变性或滴状变性，有时，增生的细胞排列成排覆盖于毛细血管襟外侧，形似足细胞冠；有时可见两层以上的细胞增生，称为假新月体。理论上，足细胞为终末分化的细胞，不会发生增生；但当各种原因导致足细胞严重损伤时，会发生转型而退分化，获得增殖能力，足细胞增生，见于细胞型或塌陷型局灶节段性肾小球硬化症，也可见于 HIV 相关性肾小球病 。