被投诉的记忆之宫外孕的诊断问题

 一日，我在产科门诊坐诊，突然有一中年妇女走向我，她说:“你差点害死我”。我当时很心慌，不记得何时接诊过这个女患者。她拿出一张b超单，是1月前我开的早孕腹部B超检查申请单，她说:“我做了宫外孕手术，就是因为你判断错误差点害死我了。”我看了患者的病历就回想起来患者是因为怀孕来医院妇科门诊抽血检查hCG及孕酮，因其有生育要求由妇科医生转介到产科门诊做B超检查，我看到患者的hCG值为2700U/L,孕酮值27ng/ml，建议患者做阴道B超，但患者犹豫，只想做腹部B超，我同意了患者的要求预约患者一周后做B超检查。疏忽没有坚持让患者做阴道B超检查以致患者的宫外孕没有被发现。

患者4天后因“停经40天，下腹痛伴阴道流血1天伴头晕”到医院急诊就医，入院后体查：患者面色苍白，血压70/40mmHg，心率128次/分，下腹部压痛反跳痛明显，后穹窿穿刺抽出不凝血，考虑异位妊娠破裂，紧急手术。术中见盆腔内积血及血块约1500ml，术中探查见右输卵管壶腹部破裂可见陈旧性血块并有活动性出血。切除右侧输卵管，术后患者恢复良好。

回顾这个病例的诊治经过是对教科书关于B超检查早孕与hCG值的关系有认知模糊，在第八版妇产科学指出当hCG＞2000U/L阴道超声检查未见妊娠囊时异位妊娠诊断基本成立，同时指出如果血清孕酮值＞25ng/ml，异位妊娠几率小于1.5%。而第九版妇产科学指出若经阴道超声未能在宫内或宫外见到孕囊或胚芽，则为未知部位妊娠(PUL), 需警惕异位妊娠的可能。 血 清 hCG 值有助于对 PUL 进一步明确诊断，若 ＞3500U/L,则应怀疑异位妊娠存在。若<3500U/L, 则需 继续观察 hCG 的变化：如果 hCG 持续上升，复查经阴道超声明确妊娠部位；如果 hCG 没有上升或上升 缓慢，可以刮宫取内膜做病理检查。基于患者孕酮值而没有坚持要患者做阴道B超检查及复查hCG值。

血清 HCG 超声阈 值即当血清 HCG 水平超过一特定界值时超声检查可显示正常 宫内妊娠。既往该阈值设定为（1 500~2 000）/2 500 U/L。如果 HCG 分别为 1 500 U/L和 2 000 U/L，则显示妊娠囊的概 率分别为 80.4% 和 91.2%。HCG>2 000 U/L未能显示宫内妊娠囊，最可能的诊断是不能存活的宫内妊娠，是异位妊娠 发生率的两倍。另一方面，HCG 为 2 000~3 000 U/L，未能显示宫内妊娠囊，异位妊娠发生率是存活宫内妊娠的 19 倍。HCG 为 2 000~3 000 U/L 的 PUL 中，每个存活 宫内妊娠 将伴有 19 个 异位妊娠和 38 个不能存活 宫内妊娠。因此，宫内妊娠发生率为 1/（1+19+38）， 约为 2%。同样，如果 HCG>3 000 U/L，每个存活 宫内妊娠 将伴 有 70 个 异位妊娠 和 140 个不能存活 宫内妊娠。在这种情况下，宫内妊娠发生 率是 1/（1+70+140），约为 0.5%。近年来，HCG 超声阈 值予以提高，美国妇产科医师学会（ACOG）将 3500U/L 作为阈值，以避免潜在的误诊以及可能的正常宫内妊娠终止。 高于 HCG 超声阈值不可见妊娠囊的原因有多胎妊娠、检查者 的经验、超声分辨率、肥胖、子宫肌瘤、子宫内膜息肉以及 实验室使用的 HCG 标准。

异位妊娠是临床最常面临的两个妇产科急症之一，相比先兆子痫，异位妊娠是容易诊断，也是容易发生误诊，需要对 血清 HCG 超声阈有深刻认识才能做出正确的诊断。