重磅 | 中国重症血液净化护理专家共识：CRRT部分解读

前言

由中国重症血液净化协作组和中国重症血液净化协作组护理学组共同起草撰写的中国重症血液净化护理专家共识（2021 年）于近期发表于中华现代护理杂志，共识对重症患者血液净化护理5个方面共计35个条目提供了相关建议，小编现将共识中CRRT相关部分内容进行摘录总结，供大家参考，不足之处也请各位老师批评指正。

一、管理篇

1.3 鉴于国内ICU 护士人力资源现状，对于ICU 主导的血液净化（即ICU 独立管理CRRT设备），建议1 名ICU 护士最多同时看护1～2 例行重症血液净化治疗的患者。对于肾内科主导的重症血液净化（即肾内科护士到ICU管理CRRT设备），1 名肾内科护士最多可同时负责2～3 台CRRT机器。

1.5 CRRT技术操作繁杂，对医护人员的技术水平要求比较高，临床中经常遇到各种报警和意外事件，需要持续关注；合理、科学、具有预警意识的护理是保证CRRT顺利进行的必要条件，推荐采用标准化的流程图表改善重症血液净化的质量。

小百解读：

共识基于国内护理人员的人力资源现状，对ICU及肾内科护理人员与管理机器设备数量进行了推荐，从而有效合理分配相关资源；同时也建议使用标准化的流程工具来优化CRRT的操作和执行，以达到改善重症血液净化治疗质量和结果目的，管理篇着重强调了培训和质控，从CRRT护理顶层设计层面为临床治疗保驾护航。

二、血管通路维护篇

2.5 枸橼酸抗凝的患者下机后，推荐回抽血液净化导管内的血液，检查有无凝血。

2.6 推荐根据患者出血风险个体化选择封管液及封管频次。

2.7 推荐根据患者出血风险个体化选择封管液及封管频次，无出血倾向时，可选择普通肝素封管；有出血倾向时，推荐选择枸橼酸钠封管。

小百解读：

血管通路顺畅为重症血液净化顺利实施的前提，维护血管通路通畅是CRRT治疗过程中的重要一环。共识从敷料选择、血管通路消毒、冲管、封管等不同环节为临床操作实施提供了详实的建议，如临时血管通路的建立与维护首选2% 氯己定乙醇溶液作为消毒剂、封管时应根据患者的凝血功能和出血倾向来选择不同的封管液，从细节处着手，强化提升质量控制。

三、上机篇

3.7 血液吸附与CRRT串联时，吸附器应安装在滤器之前。

3.8不推荐采用连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）模式进行血浆置换治疗。

小百解读：

上机篇重点介绍了如何根据患者情况进行预充液的选择和预充程序；上机前的导管通畅性评估也是血液净化治疗的重要影响因素。就CRRT与血液吸附的串联顺序，共识建议吸附器要安装在滤器之前，以减少凝血发生，共识同时也指出血液吸附器材料表面积极大，且生物相容性较差，可以激活血小板，导致血小板消耗性降低、吸附器凝血等不良反应，吸附器与滤器和透析器相比，更容易发生凝血。在操作层面，如有兼顾吸附及滤过的一体化单一滤器替代串联方案，也许可作为临床的较好选择；因血浆置换和CVVH的跨膜压差异及溶血风险，共识不推荐CVVH模式下进行血浆置换治疗，体现了从理论到临床实践层面的共识精神。

四、运行篇

4.1 推荐CRRT使用商售的成品置换液/ 透析液。置换液/ 透析液是CRRT治疗及管理中的重要部分。置换液必须是无菌、无致热源的，透析液应该是无菌的，或者至少是超纯的（A级）。置换液/ 透析液的组成成分应该是与血浆生理电解质的组成成分相当，商售的成品置换液/透析液可以通过调整其电解质成分的浓度满足大多数临床情况（E级）。成品置换液/透析液经过严格的无菌处理、细菌和内毒素检测；而自配置换液/透析液有污染和配制错误的潜在风险，可能威胁生命。

4.2 推荐CRRT时采用医护密切配合的目标指导容量管理（GDVM）策略。行CRRT治疗的患者的液体管理是一个动态过程，容量管理是最基础也是最重要的环节。

4.3 推荐CRRT过程中护士每小时调整液体平衡并记录。

4.4 推荐CRRT过程中护士采用“量入为出”的原则调整净超滤率（脱水率），主动滴定液体平衡。

4.5 推荐CRRT过程中密切追踪并动态处理抗凝检测结果。

4.6 血液净化的报警应第一时间查找原因并正确处理。

小百解读：

液体即生命，共识在4.1用较大篇幅介绍了重症血液净化置换液/透析液的选择，并推荐成品置换液为首选以减少手工配置置换液的污染及错误配置风险，这与2021版血液净化标准操作规程理念一致（重磅！血液净化标准操作规程（2021版）：CRRT部分修改解读）。

此外， 共识也强调了CRRT时的容量管理的重要性，以目标指导为原则并加强液体平衡记录，从而精细化动态化管理患者的容量状态。抗凝和机器报警也是CRRT治疗过程中的重要关注点，共识也给予了对应的推荐，如对抗凝结果的动态跟踪和依据结果进行动态调整抗凝方案，运行篇对容量管理、报警处理、抗凝管理、并发症处理等CRRT操作过程中诸多环节都进行了建议和阐述。

五、下机篇

5.1 采用机器回血最低限也不能保证患者安全时，推荐采用血袋回血法或弃血法。

5.2 禁止采用空气回血法。

5.3 推荐动态观察血液净化管路的各项压力值，接近报警上限时及时下机。

5.4 推荐在无明显凝血的情况下，连续血液净化单套管路和滤器的使用时间不超过72 h。使用不同的设备或者当血液净化治疗目的不同时，管路和滤器需按需更换。例如oXiris滤器主要利用膜的吸附功能清除中分子炎性介质或内毒素，由于吸附具有饱和性，一般12～24 h 更换1次。

小百解读：

下机篇重点关注了回血的安全性及有效性，回血应关注重症患者的心功能，避免加重患者的心脏负担。对于不恰当的回血方法共识给予了否定，体现回血以安全性为指导理念；而对于滤器的更换时间，共识建议可依据血液净化目的和设备的特点，考虑不同的更换时间，如对于具有同时吸附炎症介质及内毒素的膜材如oXiris，建议12～24 h 更换1次，以提升血液净化效果。

总结

本共识参编专家为重症血液净化护理提供了从理论到实践层面的具体建议和指导，强调理论和实践的结合，体会了专家们的良苦用心，相信共识的发布一定会进一步改善重症血液净化护理质量，提升CRRT治疗效果，持续保障患者医疗安全。

参考文献:

中国重症血液净化协作组,中国重症血液净化协作组护理学组. 中国重症血液净化护理专家共识（2021 年）. 中华现代护理杂志2021年12月6日第27卷第34期.