非正式的话题争议：肛周注射亚甲蓝是否违法

引子：最近很多网友都在问，我术中长效镇痛使用的亚甲蓝怎么配比。我不厌其烦的一一解释。反复的解释，解释多了，我也有点烦，也说明了大多数人都不知道亚甲蓝如何使用。

一、现实的无奈

进入2022年了，亚甲蓝在肛肠科应用最少也有20年了。可是我们看看亚甲蓝的说明书，竟然还没有肛周使用的描述。故肛周注射亚甲蓝，是违法的行为！！！！违法，违法，违法，重要的事情说三遍。（向患者提供的药品超出规定的范围和品种，该行为违反了《中华人民共和国药品管理法实施条例》（以下简称《药品管理法实施条例》）第二十七条第三款的规定，依据《药品管理法实施条例》第六十七条、《中华人民共和国药品管理法》第七十三条的规定，给予行政处罚。）

1.亚甲蓝的说明书

药监最近一次更新日期是：2015-12-01

我们先仔细看看说明书，截图如下：

以上截图，大家可以百度到。那么，问题来了，肛肠科医生，你竟然还在一直用亚甲蓝？你凭什么用？出事了怎么办？

2.你敢用吗？

当所有的医生看了亚甲蓝的说明书后，第1反应就是，以后再也不敢用了。很大一部分公立医院肛肠科的医生，只所以不敢用亚甲蓝就是因为看了亚甲蓝的说明书。

3.不用亚甲蓝的结果

结果就是肛门手术做完了，出了手术室，回到病房，你只能用吗啡、哌替啶、曲马多、芬必得等等。你还能用什么药？但是当病人排便的时候，生不如死的哭喊。当你面对病人痛苦的脸的时候，你作何感想？医生。。。。。。

4.你谨慎的用一点

为了避免说明书上所说的一些副作用，你只能少量用、低浓度用、不正确的使用。

这就是过去、当前、甚至未来，我们肛肠科医生的现实。

二、超说明书的药理

三、超范围的作用特点

亚甲蓝作为可逆性的神经末梢灭活剂，可以使肛门神经末梢长时间麻痹，从而使疼痛消失，肛门内括约肌松弛，达到长效止痛作用。亚甲蓝在发挥止痛作用之前有4~6小时的烧灼样疼痛期，也就是感觉超敏阶段。建议使用长效麻醉剂“罗哌卡因注射液”和亚甲蓝配合，从而掩盖或覆盖感觉超敏阶段，让病人度过烧灼样疼痛期。

关于亚甲蓝和谁配成混合液最好？是利多卡因、布比卡因、罗哌卡因？我的经验是高浓度低剂量的罗哌卡因，最佳。意思就是说，比喻，使用4毫升的罗哌卡因原液加上1毫升亚甲蓝（10mg)，总量是5毫升，既避免的罗哌卡因的中毒反应，又掩盖了亚甲蓝的烧灼疼痛期，完美。

四、亚甲蓝的浓度区间

亚甲蓝的止痛效果与浓度直接相关。浓度过低，止痛效果欠佳，维持镇痛的时间短；浓度过高，止痛效果好，维持镇痛的时间长，但是注射的局部容易坏死，麻木，甚至造成暂时性大便失禁。史振玉、孙卫国等报道使用0.2%、0.15%、0.1的亚甲蓝进行创面皮下浸润注射，研究表明，0.15%~0.2%的亚甲蓝镇痛效果良好，建议使用该浓度。刘义明、黄祖仁等报道，做动物实验，将亚甲蓝稀释为0.25%、0.5%、1%、1.5%的浓度10ml注入犬硬膜外腔，在注药后3天、7天取出活体硬膜、神经根、脊髓组织，在电镜下观察其组织细胞的超微结构变化，证实了亚甲蓝对局部肌组织的损害轻，对神经和脊髓组织的损害较严重。（参考文献：沈阳兴华肛肠医院 金灿：亚甲蓝在肛门疾病手术后镇痛的应用进展）。 黄卫国、徐红等报道，亚甲蓝使用的浓度范围在0.025~0.33%之间，一般常用浓度在0.1%~0.2%之间。在临床对照的研究中，选择了0.3%浓度作为高浓度组，0.08%浓度作为低浓度组。结果显示，在镇痛效果方面，低浓度组略差于高浓度组，但两组统计学比较无显著差异；在近期及远期不良反应中，低浓度组发生率较低，且多可短期内恢复，对患者影响较小，而高浓度组发生率较高，对患者影响较大。本研究尚未发生肛周组织坏死等严重并发症的情况。综合考虑疗效及安全性观察结果，建议采用低浓度复方亚甲蓝制剂作为长效镇痛优于高浓度制剂。（参考文献：成都市中西医结合医院肛肠科：黄卫国、徐红等：亚甲蓝长效镇痛剂对肛肠病术后镇痛的疗效及安全性观察）。 席作武等报道，亚甲蓝的浓度范围建议控制在0.1%~0.25%之间，最佳浓度在0.15%~0.2%。（参考文献，河南省中医院肛肠科 席作武等，2005：肛肠病术后两种长效止痛剂镇痛效果的临床研究；2005：亚甲蓝长效止痛剂治疗肛肠病术后疼痛100例；席作武、张英等，2009：两种长效止痛液用于肛肠病术后镇痛临床研究）。

（需要说明的，相关文献的里面的这个“%”是个什么意思，整的我们很蒙圈。0.2%不就是0.002吗？那是多么低的浓度。难道文献中的“%”都是错误的？其实我也很懵。干脆我们对于这个百分比符号直接无视算了。）

关于亚甲蓝的使用报道还有很多，大家可以搜索到很多论文文献。在此，我的经验是，在熟练掌握注射方法和药物配比的情况，只要浓度控制在0.25以内都是没有问题的，最好是0.2。当然浓度越高，镇痛效果越好，患者越容易出现麻木感或暂时性排便失禁的情况，这需要及时告知患者，以避免患者恐慌。（我还是相信席作武老师的相关文章报道，更具实用性，大家可以下载他的相关论文全文。）（我们要换个方式理解，1支亚甲蓝是2ml:20mg。0.2是个什么概念呢？也就是说亚甲蓝1ml：10mg+罗哌卡因2ml:20mg+氯化钠2ml=5ml。你拿着计算器算一算，0.2。完美）

五、亚甲蓝的注射方法

相关研究报道，比较肛门手术后切口创缘皮下注射、创面注射和基底部注射，结果，创缘皮下及创面基底部注射的镇痛作用更佳。创面注射可能诱发感染，故注射前要充分消毒注射区的皮肤及创面基底部，减少感染扩散。对于伴随血象过高的脓肿等面积过大的感染创面，应慎用创面基底部注射。（参考文献：沈阳兴华肛肠医院 金灿：亚甲蓝在肛门疾病手术后镇痛的应用进展）

关于亚甲蓝注射到哪里的问题，我的经验是，创缘周边的皮肤内重点给予，其次是创面及结扎线基底部，对齿线处切除肛乳头的地方也不能遗漏注射。尤其需要注意的是，如果你的浓度高，千万不要注射在括约肌的肌肉上。虽然坏死率不高，但是国内也时有报道。最最重要的是，肌肉麻痹后肛门收缩不良，控便功能受到影响，患者很容易出现气体憋不住、大便污染内裤，类似大便失禁的情况，一旦遇见公立医院的某某教授，说你造成大便失禁或超范围用药，你就等着官司或纠纷上门吧！！！！

六、亚甲蓝镇痛几天

有关文献报道，有的说长效止痛能够管7～10天，有的说长效止痛能够管3～7天。我的经验是，假设该病人是混合痔，按照0.2的浓度覆盖创面周边皮下、创面基底部、结扎线及齿线下区域，配合术后规范消毒换药程序，那么能够管5～7天是没有问题的，按照疼痛可视化评分，90%以上的患者主观感觉是轻微疼痛。7天之后随着亚甲蓝镇痛效果逐渐消退，患者主观感觉会存在轻中度疼痛，必须在换药时配合使用止痛的双氯芬酸钠栓。总之，使用亚甲蓝镇痛后的患者，术后前2周很少出现重度疼痛。

七、配伍禁忌

亚甲蓝说明书中，“不可配伍：氯化钠注射液。可配伍：葡萄糖注射液”这句话有多少人看过？为什么我不用盐水，反而推荐单纯用盐酸罗哌卡因（或甲磺酸罗哌卡因）配成混合液？举个例子，换药室准备有4份亚甲蓝混合液：A组罗哌卡因4ml+亚甲蓝1ml;B组罗哌卡因2ml+利多卡因2ml+亚甲蓝1ml；C组利多卡因4ml+亚甲蓝1ml;D组利多卡因3ml+盐水1ml+亚甲蓝1ml，假设患者有外痔，我们就在换药室立即把它切除了，需要把亚甲蓝混合液打在术后创面及创缘上，结果显示：病人使用A组配方后基本不痛；B组配方使用后有1个小时的灼痛，可以用曲马多片缓解；C组配方使用后有2个小时的灼痛，需要用曲马多注射液才能缓解；D组配方使用后有2个小时的严重剧烈疼痛，而且用曲马多注射液不能使疼痛缓解。大家有没有发现这样的现象？这里面的临床实践还有很多很多故事。。。。。。

说了这么多，总之，亚甲蓝在肛肠科的使用，超出了说明书的范围，属于不合法的使用。但是肛肠科医生也使用了二十年，属于中医肛肠行业内约定俗成的老规矩。至于普外医生，认不认可，那是普外医生个人的问题。我们只需要记住：患者获益最大化。

欢迎大家参与讨论：看了亚甲蓝的说明书，你还会继续使用亚甲蓝吗？