从【尿路上皮增生】到【尿路上皮原位癌】：今天就聊聊“扁平”

从【扁平的尿路上皮病变】说起

上图为2004版和2016版WHO的变化。

尿路上皮增生（扁平/平坦型）

是指细胞层数增加，通常超过10层，细胞无异型性，无核分裂象，细胞极向存在，仅局灶性细胞核略增大，有时挤压呈为乳头样生长（无轴心）。

当尿路上皮呈乳头状、微隆起状、波浪状微乳头时，被称为【尿路上皮乳头状增生】。其特点为：上皮层数不增多或表现为多克隆样增多，缺乏发育良好的纤维血管轴心，无“游离乳头”（游离乳头时指镜下“漂浮”的横断面乳头，常指真性乳头，可以作为衡量乳头状肿瘤性病变的要点之一）；细胞无非典型性，极向存在；与乳头状肿瘤的复发增加有关联

恶性潜能未定的尿路上皮增生

是指尿路上皮明显增厚，但无或轻度细胞学非典型，无真性乳头形成。

1）黏膜被覆上皮增厚，细胞层数增加（通常超过10层），细胞密度增加；

2）增厚的黏膜呈高低不等的波浪状皱褶，缺乏真性乳头状结构，允许有乳头雏形（血管横断面）形成，基底部宽阔，可见薄壁血管扩张，与黏膜固有层相连。

3）细胞出现了单克隆性增生。

4）免疫组化：伞细胞CK20阳性；基底层细胞CD44阳性；P53阴性。

关于“恶性潜能未定”的预后解析：

1）先前有尿路上皮肿瘤的患者：可能是复发的早起病变，需要积极处理。

2）同时存在乳头状肿瘤病变的患者：可能是乳头状肿瘤的横向扩展，即肩部病变，需要临床积极处理。

3）独立病变的患者：意义不明，可能为低级别的早期病变，建议随诊。

【恶性潜能未定的尿路上皮乳头状增生】：同扁平状改变的恶性潜能未定相似；上皮细胞呈单克隆改变，存在乳头但没有分支，无“游离乳头”，表层无伞细胞。

尿路上皮反应性不典型增生

常与极性和慢性炎症有关，可由各种原因引起，如感染、留置导尿管以及结石。炎细胞常浸润至固有层，但上皮层炎症最常见。

其上皮细胞常具有嗜碱性改变，它们细胞核增大，呈圆形，形态通常单一，大小和形状通常变化不明显，核染色质细腻，但核仁明显，有时是多个核仁。

尿路上皮异型增生

轻度异型增生及轻～中度异型增生常见于大多数膀胱肿瘤患者。

形态学表现为细胞呈多形性，核增大，核仁不规则，细胞拥挤，排列紊乱，极向消失；细胞异型仅在基底层核中间层，可见细胞层数增加，伞细胞仍存在。

免疫组化：CK20异常表达（不再局限于伞细胞阳性），P53可呈阳性，Ki-67指数升高。

异型增生状态预测复发趋势：在原发性异型增生（无其他尿路上皮肿瘤并存）的病例中，14%～19%的概率后期可进展为癌；而继发性异型增生（伴有其他尿路上皮肿瘤），则提示有复发癌变的可能，复发率达73%，浸润性发生率100%。

异型增生又可预测浸润趋势：在浅表性肿瘤患者中，其原发肿瘤毗邻有异型增生/原位癌时，30%的病例在确诊5年内发生肌层浸润；而肿瘤周围黏膜活检为正常形态的患者，发生肌层浸润的概率仅为7%。

故，初次的异型增生的诊断应当极为谨慎。

尿路上皮原位癌

是一种平坦型的恶性尿路上皮病变，肿瘤细胞局限于黏膜内，未侵犯黏膜固有层，属于高级别上皮内肿瘤。

好发于膀胱三角区、侧壁、顶部，通常多灶性，膀胱镜下为天鹅绒样斑块或颗粒状斑块，肉眼红色绒毯样扁平隆起。扁平状病变，累及全层或散在分布。

表面上皮具有明显的恶性特点（王朝夫老师口诀：大、乱、深、多、失粘附）：上皮细胞失去正常极向，细胞核拥挤重叠，上皮不规则增厚，可变薄脱落，或累及Brunn巢及囊性膀胱炎改变，病变仍可保留伞细胞。

原位癌的形态学谱系广泛，不同形态的原位癌预后意义不明。CK20/P53/CD44的免疫组化有助于区分反应性不典型增生。