眩晕学习笔记（三十三）变位性眼震和位置性眼震

这篇文章内容不复杂，主要讲的BPPV的一些诱发试验，不过看过之后依旧收获很大，今天分享的文献依旧来自于这本书。

当头部运动时，前庭-眼反射被激活，并产生代偿性眼球运动，以稳定视线，从而最大限度地提高视敏度。前庭传入在头部旋转时受到刺激(一侧是兴奋，另一侧是抑制)，这是因为半规管内相对的内淋巴液流动使嵴帽偏转。一旦头部停止旋转，嵴帽恢复到正常位置，两个迷路的前庭传入神经的活动变得对称，眼睛停止旋转。病理性前庭性眼震发生在头不动时，两个迷路的半规管静息传入活动不平衡。

传统上，作者将位置相关的眼球震颤分为两种类型，尽管这两个术语通常是互换使用的:位置性（positional nystagmas）眼球震颤，在保持新的静态头部位置时发生并持续;还有变位性（positioning nystagmus）眼球震颤，眼球震颤是由头部从一个位置移动到另一个位置引起的，如果保持新的位置，眼球震颤最终会消失。也许将位置性眼震称为“静态”位置性眼震会更好，因为只要保持关键头部位置，它就会持续存在； “动态”位置性眼震是指到达新体位后出现短暂性眼震(如常见的良性阵发性位置性眩晕或BPPV)。

一 变位性试验

进行变位试验的目的是引起眼球震颤，患者需要被告知这是正确诊断和治疗BPPV的唯一方法。必须向他们保证，任何诱发的眩晕通常都是短暂的，如果他们感觉自己要从桌子上滚下来，检查者会保护他们。他们还必须保持眼睛睁着，直视前方，并在感到眩晕时忍住要坐起来的冲动。

1.后半规管

1. 1 Dix–Hallpike手法

Dix-Hallpike，用于诱发BPPV常见的后半规管眼球震颤的手法，图示右侧后半规管。理想情况下，患者戴着Frenzel眼镜进行。图A患者向右转头45度，使右后半规管位于矢状面上。图B显示患者被直接向后移至仰卧头悬垂位，使头部稍稍悬垂于检查台边缘。

1.2改良Dix–Hallpike手法

与Dix手法不一样的是，改良Dix手法检查者站在患者的背后而不是侧边。该方法可以很容易地支撑患者的脖子和背部，当检查者坐下来时，将其带入仰卧头垂的位置。此时，检查者可以舒服地支撑患者的头颈部，同时清晰地(尽管是倒置的)观察患者的眼睛。

1.3 半Dix–Hallpike

对于后半规管嵴帽耳石，耳石黏附在嵴帽上，导致“重嵴帽”。头下垂的姿势可能导致突然发作的持续一分钟或更长时间的持续性位置性眼球震颤。Epley（2001）提出半DIX

试验对于嵴帽耳石要优于Dix试验。头部到达从仰卧位微微抬起的下半腰位置，应使嵴帽近似与地面水平，并允许受重力的最大偏转。（头向一侧转45度，向后倒60度）

见此图中间为Half-Hallpike试验，身体向后仰大概60°时，此时后半规管嵴帽与地面平面，嵴帽上粘附的耳石对嵴帽的牵引力最大。

1.4 Side-lying试验（Semont试验）

虽然Dix-Hallpike手法被认为是诊断BPPV的金标准，但它也有缺点。腰痛、颈椎活动度差或肥胖（还有严重的颈部血管狭窄、佝偻病或患者害怕颈部受损伤）可能会使患者难以或不舒服地采用仰卧头悬垂位。（不适合腰部或髋部活动受限患者）。

头转向左边，图中没有显示检查者，而是用过度伸长的颈部支撑头部。双臂交叉以防止病人无意中停止运动。（患者取正坐位，头部向非测试耳转45°，使受试侧半规管位于冠状面，然后保持头位，迅速侧卧于受试侧，观察眼震）。

2.水平半规管BPPV（侧管BPPV）

首先由McClure(1985)描述，BPPV可影响侧(水平)半规管(LCBPPV) (Pagnini等人，1989;Baloh等人，1993年)。

仰卧侧倾试验(Pagnini-McClure手法)检测侧管BPPV。可将患者从坐位取至平卧位(1)。将患者头部转向右侧(2)，观察任何水平眼震的方向和强度。然后将头部转回面向上(1)。然后将头部转到左侧，观察到眼球震颤(3）。水平半规管管石症时，双侧向地性眼震，眼震强烈的一侧为患侧；水平半规管嵴帽耳石症时，双侧背地性眼震，眼震弱的一侧为患侧，依据Ewald第二定律。（水平半规管的诱发试验主要是Roll-test试验，后来的试验主要是为了判断哪侧为病变侧）

利用Ewald第二定律来确定受影响侧别可能很困难，研究人员已经提出了其他方法来定位LC-BPPV。Bisdorff和Debatisse(2001)研究了5例由于嵴帽耳石引起的方向改变的双侧背地性眼震，他们发现仰卧位时出现向病灶侧跳动的眼震，他们同时发现向患侧转头10°-20°时出现一个零平面，此时水平半规管与重力矢量对齐，不会发生嵴帽偏转。Koo et al.(2006)发现 “lying down nystagmus”(LDN，由坐位到仰卧位引起的眼震)可能对嵴帽耳石症和管石症的定位都有用。他们注意到，在背地性眼球震颤患者中，77%的患者患有LDN，其中80%的患者是病灶同侧的LDN，这与roll-test结果一致。只有43%的向地性眼震患者有LDN，其中75%表现为病灶对侧的LDN。他们得出结论，LDN对嵴帽耳石症的诊断价值大于对管石症的诊断价值。

Choung等人(2006)为了更容易确定HC-BPPV中受影响的侧别，提出了“bow和lean试验”（前弓后仰试验）。

Choung等人(2006)描述的用于确定水平管BPPV中受累耳的“bow and lean试验”。(A)管石症类型。患耳的方向与bow（前弓）眼震的方向相同，与lean（后仰）眼震的方向相反。(B) 嵴帽耳石症。确定患耳方向与bow（前弓）眼震方向相反，与lean（后仰）眼震方向相同。（对于管石症比较好记忆，弓试验时耳石向壶腹流动，为兴奋刺激，眼震朝向病变侧，仰试验时耳石为离壶腹运动，为抑制，眼震朝向健侧）

三.位置性眼震（静态位置试验，目前国内外相关文献很少，静态位置试验的意义不太确定，看到这很感慨11年前的书中就有提到静态位置试验）

位置试验最好是在消除固视的情况下进行。如果在任何位置出现眼震，检查者可以在固视过程中检测位置性眼震的抑制情况，因为视觉抑制的眼震通常意味着周围性前庭起源。位置性试验通常从仰卧位开始。位置测试通常从仰卧位开始。六个头部位置应该测试：在仰卧位时头直位，右耳向下，左耳向下，同样的这三个头位置在悬头位置。测试通常开始于直接在仰卧位,紧随其后的是头部慢慢转向右边,然后离开。如果患者颈部活动范围有限，可以将头部和身体一起翻转。头部位置应逐渐改变。此外，检查者应有足够的耐心，在单个头部位置观察任何位置性眼震至少10秒，因为有些患者在改变头部位置后表现出较长潜伏期的眼震。完成仰卧位观察后，检查者将患者头部移至悬垂位，非常慢变化头部位置，所以不会引起变位性眼震。

位置性眼震的解释

周围性眼球震颤可随着体位测试而发生或改变。未代偿的单侧外周前庭功能丧失的患者，如果侧卧，患耳朝上，眼球震颤会减少，患耳向下时眼震会增强。未代偿的单侧外周前庭功能丧失的患者，如果侧卧，患耳朝上，眼球震颤会减少，这就需要水平眼震来抵消张力失衡引起的自发眼震。

根据某大学医院连续对6500例眩晕和/或不平衡进行的测试(Yagi, 1993年)，39.2%的患者在Frenzel眼镜下检测到位置性眼球震颤。其中以水平扭转性眼球震颤居多(58.2%)。在定向固定水平扭转性眼球震颤患者中，超过65%的患者有外周病变，如梅尼埃病、突发性耳聋和前庭神经炎。只有6%的定向固定水平扭转型眼球震颤患者诊断为脑干或小脑病变。

偏头痛被认为是引起自发性和体位性眩晕和眼球震颤的原因。Von Brevern等人(2005)检查了20名发作期间患有偏头痛性眩晕的患者，发现40%的患者有位置性眼球震颤。通常是在不同位置时改变方向，只要保持头部位置就会持续，有时是检查中唯一发现的眼球震颤类型。Dieterich和Brandt(1999)也发现，高达11%的偏头痛性眩晕患者在无症状期有中度位置性眼球震颤，通常也是“中枢型”眼球震颤。

中枢神经系统(CNS)疾病可引起位置性眼球震颤，往往比伴随的眩晕感更明显。典型的其他伴随中枢眼动体征也可在检查中看到。公认的可能引起位置性眼震的中枢疾病包括多发性硬化、Chiari畸形、小脑肿瘤和小脑变性。纯粹的垂直位置性眼球震颤表明是一种中枢疾病，但在一个大系列的位置性眼球震颤中只占3.2% (Yagi, 1993)，且下跳眼震比上跳眼震更常见。Bertholon等人(2002)回顾了50例位置性下跳眼震患者，发现四分之三的患者有中枢神经系统疾病的证据，最常见的是多系统萎缩，并伴有其他明显的小脑体征或不太常见的帕金森综合征。其余25%的无中枢神经系统疾病的位置性下跳眼球震颤有提示前管BPPV的特征。（进修期间，在眼震电图室观察了不少静态位置眼震，眼震形态千奇百怪，对于静态位置眼震的意义仍在探索当中）