🍎从软产道损伤修复到产后大出血的手术思考🍎

又是个无眠的夜晚，从下午四点接班到次日上午8点下班，基本没有挨床！奔走在急诊室、产科病房、妇科病房、产房、手术室和手术复苏室，不可思议的是，全医院就我一个临床医生（还有一个麻醉复苏医生），其他的都是助产士和护士！处理了19个病人，包括剖宫产手术、顺产后会阴裂伤缝合、新婚阴道后穹窿裂伤缝合、中孕死胎引产大出血急诊清宫、产钳助产等；印象最深刻的还是软产道损伤缝合，有几点体会分享给大家，希望大家提出宝贵意见：

一、会阴切开的时机选择：于胎头拔露后、着冠前、会阴高度扩张变薄后、宫缩开始时剪开会阴，宫缩时保护会阴，协助胎头俯屈，以胎头最小径线在宫缩间歇期缓慢通过阴道口，可以有效减少软产道损伤；（分娩是一个自然过程，应尽量避免不必要的干预）

二、会阴阴道裂伤修复：

1、会阴阴道裂伤分度：

I度裂伤：会阴部皮肤及阴道黏膜撕裂，未达肌层，出血不多。

Ⅱ度裂伤：会阴撕裂深达会阴体肌层，累及阴道后壁，常沿两侧阴道沟向上延伸，重者达阴道穹隆，导致阴道后壁呈舌形撕裂，解剖结构模糊，出血较多。

Ⅲ度裂伤：会阴阴道撕裂累及肛门括约肌。肛门括约肌包膜及部分（不是全部）肛门括约肌撕裂为Ⅲ度不完全撕裂，肛门括约肌完全撕裂为Ⅲ度完全裂伤。

Ⅳ度裂伤：会阴阴道裂伤累及阴道直肠隔及直肠前壁，导致直肠黏膜撕裂。

2、I度裂伤：据损伤范围及出血酌情缝合；

3、II度裂伤：填塞纱布至阴道后穹窿及阴道上段，上推子宫，暴露裂伤部位；若暴露困难，可从外向内连续间断锁边缝合，牵拉缝线可达到暴露作用；若暴露良好，最好超过裂伤顶端0.5cm以上做“8”字缝合，可以缝合回缩的血管；

4、III、IV度裂伤：修复重点在于恢复组织结构，促进功能康复；缝合直肠前，尽量分离直肠前壁和阴道壁，分层缝合，可以减小直肠张力，避免直肠裂开影响愈合；缝合时，裂口内塞入纱布条，可吸收线间断内翻缝合直肠前壁黏膜下及肌层组织，注意勿穿透直肠黏膜层，边缝边退出纱布；再间断内翻缝合直肠肌层及筋膜加固；用两把组织钳牵拉出肛门括约肌断端，用7#丝线缝合并覆盖在直肠壁上；

三、宫颈撕裂修复：

1、当宫颈撕裂超过1cm，或伴有明显出血才需要缝合；

2、用两把组织钳夹住宫颈两侧裂缘，若暴露困难，可由外向内缝合，牵拉缝线可达到暴露作用；若暴露良好，尽量于撕裂顶端外0.5cm处“8”字缝合第一针，继而间断内翻缝合宫颈全层，至宫颈游离缘上0.5cm为止，不能缝合至宫颈边缘，避免宫颈管狭窄；

3、对宫颈环形撕裂或撕脱者，可横向间断缝合；

4、对于波及阴道穹窿的宫颈撕裂，或宫颈撕裂超过宫颈阴道部而不能暴露撕裂顶端，按子宫破裂行剖腹探查，在直视下处理高位撕裂。

四、关于产后大出血的思考：对于子宫下段（或宫颈）收缩欠佳或者广泛渗血导致的产后大出血，可以采用宫颈缝扎达到止血目的，具体方案：

1、宫颈环绕式缝合法：可吸收线多缝合几圈达到减少血供和缩窄宫颈作用（宫颈管可容一指为宜），还可以防止宫腔球囊脱出；（方法同宫颈环扎术）

2、无齿卵圆钳夹住宫颈法：无齿卵圆钳分别于宫颈前后左右四个方向钳夹宫颈，达到减少血供目的，一般钳夹2小时后再松开观察；

3、宫颈螺旋式缝合法（花环式缝合）：反复宫颈上缘进针，从宫颈管内穿出，直至绕宫颈一周后打结即可（作用同环绕式缝合，但可避免宫颈管狭窄，止血更彻底）；

4、宫颈纵形螺旋缝合法：必要时需要上推膀胱，多个方向多次缝合，同宫颈纵向裂伤缝合法；

5、主韧带及宫旁组织缝扎法：需上推膀胱，结扎主韧带及宫旁组织和血管，阻断宫颈管血供；

对于软产道损伤和产后大出血，大家还有其它的手术方法吗？