走马观花：隐睾（2021）

隐睾在超声下的表现

隐睾指一侧或双侧睾丸未降入阴囊，Cryptorchidism一词源于希腊语κρυπτός (kryptos)和ὄρχις (orchis)，前者指隐藏的，后者指睾丸。隐睾是男性生殖系统最常见的出生缺陷。3%的足月男婴和30%的早产男婴可出现至少一侧睾丸未降，但80%的未降睾丸会在第1年（多数在3个月内）内降入阴囊，所以真正的隐睾发性率约为1%。隐睾也可发生于婴儿期后，甚至在青年时候出现，但极少见。隐睾应与单睾症区别，后者只有一个睾丸。隐睾可发生于单侧或双侧，右侧隐睾更常见。睾丸游离于正常阴囊位置外的情况有：1、睾丸位于腹膜后高位，即肾下方至内环口下降通路的任何位置；2、睾丸位于腹股沟管内；3、异位睾丸，脱离睾丸下降通路，常位于腹股沟管外，有时位于大腿或会阴皮肤下，对侧阴囊或股管内；4、睾丸发育低下或睾丸发育不良；5、睾丸消失，即无睾症。约三分之二隐睾是单侧。90%隐睾可于腹股沟管内触及。小部分隐睾可于腹腔内发现或不存在。隐睾会降低生殖能力，增加睾丸肿瘤风险，致心理问题。隐睾者发生睾丸扭转和腹股沟疝的机率高。如未干预，多数隐睾于出生后第1年内降入阴囊。但为避免上述风险，婴儿期隐睾可通过睾丸下降固定术置于阴囊内。虽隐睾被认为是先天性缺陷或下降异常，极少数婴儿期阴囊内睾丸会回缩上升至腹股沟管内，也有些睾丸在阴囊与腹股沟间活动自如。隐睾、尿道下裂、睾丸癌和精液质量差一组表现构成了睾丸发育不良综合征。

症状与体征

不育

许多隐睾者成年后出现生殖能力低下，包括曾于婴儿期行睾丸固定术者。单侧隐睾者影响较小，不育率约

10%，而一般群体不育率约为6%。双侧隐睾者影响较大，即使行睾丸固定术后，不育率约38%，是一般群体的6倍。研究显示出生后第2年，隐睾组织内的生精组织变性，精原细胞数减少，所以一般建议早期行外科手术，但早期睾丸固定术的效果如何尚不清楚。

癌症高危

早期睾丸下降固定术可降低睾丸癌风险。单侧或双侧隐睾发生睾丸肿瘤的机率是1/500，较一般人群增加患睾丸癌风险4-40倍。隐睾并睾丸癌高发于20-40岁。腹腔内隐睾风险高，腹股沟内隐睾风险较低，对侧正常睾丸患癌风险较一般人群高20%。隐睾并发睾丸癌最常见类型为精原细胞瘤，如能早期发现，多可治愈，泌尿外科医生建议行隐睾固定术少儿及成人定期睾丸自检，如有肿物或变化，及时诊治。腹腔内隐睾如癌变，不易被发现，常于晚期或扩散才得以诊断，预后差。睾丸下降固定术的好处之一是可早期发现隐睾癌变，过去曾认为该手术不能降低睾丸癌发生率，但最近研究显示，此观念应有所变化。2007年，《新英格兰医学杂志》有论著称青春期前行睾丸固定术者较青春期后手术者，显著降低睾丸癌风险。隐睾者睾丸癌风险较一般人群高4-10倍；单侧隐睾癌变机率为1/80，双侧隐睾癌变机率为1/40-1/50。癌变高峰年龄为15–45岁。未下降隐睾最常见肿瘤是精原细胞瘤(65%)，睾丸下降固定术后，精原细胞瘤只占30%。

原因

无其他生殖系统异常的足月婴儿出现隐睾，其原因尚未明确。基因、母亲健康状态和环境等因素可能扰乱激素水平和机体状态并影响睾丸下降。严重早产儿在睾丸未降时出生，低出生体重也是隐睾影响因素之一。致内分泌紊乱的环境物质可干扰胎儿激素平衡，美国梅奥诊所列出了一些父母接触的杀虫剂，它们可能增加隐睾风险。

隐睾风险因素包括母亲孕期酒精摄入，如每周5次以上饮酒，婴儿隐睾风险较未饮酒者增加3倍；母亲吸烟；隐睾或其他生殖系统发育异常家族史。在先天性发育异常综合征人群中，隐睾发生率明显升高，如唐氏综合征Down syndrome，普拉德威利综合征Prader–Willi syndrome和努南综合征Noonan syndrome。体外受精、母亲使用化妆品和先兆子痫也是隐睾风险因素。

2008年，有关隐睾与母亲产前接触邻苯二甲酸盐关系的研究发表，邻苯二甲酸盐phthalate (DEHP)广泛用于塑料生产。研究显示，孕妇DEHP代谢物水平高与胎儿性发育变化显著相关，包括婴儿的睾丸下降不全。依此研究，美国全国范围的调查显示25%女性体内DEHP达到足以影响胎儿性发育的水平。母亲服用轻度止痛药物，如布洛芬和扑热息痛，对后代的隐睾发生率有何影响，2010年有关研究显示，孕期服用止痛药物，其胎儿先天性隐睾发生率较高。从动物研究中，人们提出睾丸下降的程序窗口假说，人睾丸下降窗口设定为孕8-14周，在此期间，如雄激素水平紊乱，将导致睾丸下降不全。

机制

早期胚胎阶段，沿腹腔生殖脊，原生殖细胞迁移至睾丸索，在孕期第2个月，多个男性基因决定了胎儿性腺发育为睾丸，而非卵巢。在孕期第3个月至第5个月，睾丸内细胞分化为产睾酮的Leydig细胞和产抗缪勒管激素的Sertoli细胞。在这种环境下，生殖细胞是胎儿精原细胞。在孕3-4个月，男外生殖器发育，胎儿继续生长，发育和分化。在孕7个月时，睾丸从腹部高位下降，穿过腹股沟管进入双侧阴囊。在多种因素作用下，睾丸下降分为2个阶段，第1阶段从腹部至腹股沟管，主要由抗缪勒管激素anti-Müllerianhormone (AMH)控制；第2阶段，睾丸从腹股沟管至阴囊，依赖于雄激素（睾酮最重要）。在啮齿动物，雄激素诱导生殖股神经释放降钙素基因相关肽，后者可使睾丸引带节律收缩，但类似机制在人类中未发现。睾丸引带发育不良、AMH和雄激素缺乏或不敏感均可致睾丸不能降下阴囊。有研究示睾丸可能分泌旁分泌激素如睾丸下降素descendin，在睾丸下降中起作用。腹股沟管处睾丸的婴儿在出生后前6个月内可使睾丸降入阴囊，这与婴儿出生后第1个月和第4月出现的促性腺激素和雄激素峰值有关。

婴儿出生后，生精过程持续，在出生后3-5个月时，一些原精细胞驻留于基底膜，成为A型原精细胞，更多的其他原精细胞在出生后5年内，渐发育成B型原精细胞和原始的精母细胞，至此，生精过程暂停，青春期后再开始。

大部分外观正常的隐睾即使在显微镜下也可无明显异常，但生精能力减弱。出生后2-4年，隐睾在显微镜下可出现明显异常或变性，早期隐睾固定术可减轻这种变性。

病生理

隐睾影响精子生成的因素之一是温度，腹腔内温度高于阴囊。20世纪中期的动物实验显示过高温度损害生殖能力。有证据表明，过紧内裤或运动致阴囊温度升高与精子数量下降有关。近几十年来，人们认识到生殖是一复杂过程，远非温度单一因素影响。

体内激素不足或其他因素致睾丸下降不足可引起生精组织损害，有人曾尝试过将正常睾丸上移，固定于腹股沟处，以达到男性绝育的目的。隐睾致不育的另一原因是附睾异常发生率高，有研究示90%的附睾异常，此因素也可影响精子的成熟和活力。

诊断

在儿童中，隐睾的诊断难点在于与回缩睾丸区别，回缩睾丸较真性隐睾多见，一般无需手术。正常男性，提睾肌放松或收缩，睾丸亦随之下降或抬高。婴儿期提睾肌反射要强于年长者。即使采用各种方法，如盘腿位、肥皂抹手或热水浴中检查，阴囊高位回缩睾丸有时仍难以与腹股沟股下方隐睾鉴别。

对于少数双侧未触及睾丸，需进一步确定睾丸位置，评估睾丸功能并排除其他问题。确定不存在子宫后，超声和核磁多或确定睾丸位置。超声示隐睾小，较正常睾丸回声弱，多数位于腹股沟管内。彩色多普勒示隐睾血流较差。

染色体核型确位后，隐睾者需排除各种基因因素所致原发性性腺功能低下，如Klinefelter综合征和混合型性腺发育不良。激素水平如促性腺激素和AMH过低，可通过注射人绒毛膜促性腺激素而提高体内睾酮水平，少数隐睾或可下降。

隐睾者在检查时可发现一些复杂的雌雄间体。少数隐睾婴儿如有其他生殖器缺陷，应行进一步检查，以排除雌雄间体和其他解剖异常。性别不明者常提示雄激素合成障碍或敏感性降低。盆腔超声发现子宫提示顽固的缪勒氏管综合征(AMH缺乏或不敏感)或先天性肾上腺增生致女性男性化。小阴茎，尤其伴低血糖或黄疸者提示先天性垂体功能减退症。

治疗

鉴于多数隐睾可自行下降，首要处置是等待观察，出生后4-6个月，腹股沟隐睾仍未下降，可行隐睾下降固定术，多由小儿泌尿外科医生或小儿外科医生完成。隐睾位于腹股沟管时，激素治疗有时可起效，最常用激素是人绒毛膜促性腺激素(hCG)，5周内注射10次，再评估睾丸下降情况，成功率约为5-50%，各报告差异大，原因可能与标准不一有关。激素治疗有时可使Leydig细胞增加睾酮分泌和小阴茎变大。有些医生报告激素治疗有利于外科手术，使隐睾增大，血管增多或伤口易愈合。欧洲现有用更新的激素治疗，GnRH类似物如nafarelin 和buserelin，机制上与hCG类似，GnRH类似物和hCG联合应用可有更高的隐睾下降率，有限证据显示，此疗法略增加生殖细胞数量，但能否增加成年后精子数或改善生殖能力仍不清楚。激素治疗费用低于手术治疗，并发症很少。但多数外科医生仍倾向于手术治疗。

腹股沟管处隐睾可于门诊行睾丸固定术，作腹股沟管上切口，游离精索及周围血管，将隐睾拉入阴囊，缝于阴囊组织或置入肉膜囊内。关闭腹股沟疝，防止睾丸再上升。

腹腔内隐睾适于腹腔镜手术，首先了解盆腔情况、睾丸位置，再决定单次手术或分期手术。如隐睾血供不够丰富或纤维索条牵拉难以降入阴囊，有些血管不得不牺牲，而指望侧支循环的建立。最极端的情况下，睾丸只能行自体移植入阴囊，离断所有血管，再于阴囊行血管吻合术。I期手术需确定隐睾位置，评估活力，制定隐睾血供方案。有时腹腔内探查时，隐睾不存在或未发育。

各种隐睾固定术的主要并发症是术后睾丸血供不足致睾丸缺血萎缩或纤维化。

其他动物

各种驯养动物也有隐睾，公马、公猪和狗较常见。

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