病例晶状体异位中匹罗卡品的急诊使用和瞳孔阻滞性青光眼

继发于晶状体异位的瞳孔阻滞性青光眼已经被很好的描述了，它可能会因局部缩瞳的应用而恶化。【1】

然而，在异位晶状体中以下两种情况仍可使用缩瞳剂：一是将脱位或严重半脱位晶状体在临玻璃体晶状体切割术前限制在后房，一是在临经前路急诊晶状体摘除术前将脱位晶状体限制在前房。【2】这两种适应症并非没有风险。我们想通过一个简短的案例系列来展示急诊情况下晶状体异位缩瞳患者的风险，并推荐匹罗卡品的替代策略。

病例一

1994年，一位患有马凡氏综合征且小球形晶状体向下半脱位的男性患者就诊眼科急诊。可见小球形晶状体嵌顿于瞳孔区，内皮接触，继发瞳孔阻滞致眼压达62mmHg。经体位、口服乙酰唑胺和托吡卡胺散瞳后，晶状体回到后节。予患者左眼4%匹罗卡品日4次，等待手术干预。瞳孔缩瞳很好。然而，2天后他报告疼痛加重。检查见小球形晶状体再次嵌顿于瞳孔区，眼压48mmHg。经散瞳和体位，晶状体返回后极，并于次日行玻璃体晶状体切割术。眼部稳定下来，佩戴无晶体眼接触镜后视力矫正到6/9。

病例二

一例27岁马凡氏综合征女性患者，双眼晶状体向下半脱位，主诉左眼视力改变。由于晶状体边缘逐渐涉及视轴，她长时间出现像差，因此，使用2%后马托品散瞳后佩戴无晶状体眼框架眼镜矫正。5天前像差消失，检查发现晶状体自发脱位到后极。然而3天后再次出现像差，而且更加明显。检查发现晶状体完全脱位到前房（图1），左眼眼压16mmHg。为了防止在手术摘除前晶状体脱回后节，立即给予局部4%匹罗卡品每日4次。

图1 病例二：局部给予匹罗卡品之前的前房内的脱位的晶状体，随后发生瞳孔阻滞性青光眼。

次日早晨，患者主诉左眼严重疼痛。检查见眼部充血，晶状体完全嵌顿在瞳孔区，眼压50mmHg，诊断为继发性瞳孔阻滞性青光眼。角膜显著水肿，视线严重遮挡以至于不能行激光虹膜切开术。局部点1%阿托品并静脉予以甘露醇后眼压回复正常，患者被带到手术室。应用双手晶切技术摘除晶状体并行有限的前部玻璃体切割及周边虹膜切开术，因为患者很乐意使用她的无晶状体眼框架眼镜，并未植入人工晶体。术后一周，左眼视力6/6。

病例三

一例51岁男性，因发现视力恶化、近视散光增加由验光师转诊至当地眼科诊所。作为检查的一部分，予1%的托吡卡胺散瞳，此时发现右眼晶状体向下半脱位并且可见左眼明显晶状体震颤。因此，给予他双眼4%匹罗卡品以扭转散瞳，并送回家，等候转诊治疗晶状体半脱位并进行全身检查。

同一天，他因右眼不适加重、视力恶化回到当地的眼科单位。右眼晶状体脱位进入前房导致瞳孔阻滞性青光眼，眼压62mmHg。他被转到教学单位，结膜下注射Mydricaine 2号(Moorfields眼科医院药房)，仰卧位，静脉注射乙酰唑胺，而后静脉注射甘露醇均未能使晶状体回到后节。与病例2一样，明显的角膜水肿阻碍了安全实施明显的虹膜切开。通过角膜按摩尝试晶状体推挤，但因患者不适而放弃。因此，我们进行了一次最小的手术干预，用23G针通过平坦部抽吸0.5ml玻璃体液体。而后经角膜推挤晶状体，直到其重新回到虹膜后面。

术后1周，由于持续性角膜水肿，右眼视力仍降低至1/60。双眼眼压为8mmHg。他被转回至当地眼科单位继续治疗并就他的晶状体异位进行全身检查。

评论

晶状体异位情况下的瞳孔阻滞性青光眼有三种类型。第一种是虹膜后方半脱位的晶状体造成瞳孔阻滞。松弛的悬韧带使得晶状体向前移动，增加了它与虹膜的接触。虹膜膨隆和闭角型青光眼随即发生。【1】用匹罗卡品治疗会刺激睫状肌收缩，从而使悬韧带松弛并进一步增加晶状体向前移位，使得阻滞加重。散瞳拉紧了悬韧带，可以阻断发作。因此，这被称为“逆药性青光眼”，只发生在晶状体仍有一些悬韧带支撑的眼。

第二种类型的瞳孔阻滞是由于晶状体直接嵌顿在瞳孔区。半脱位晶状体后方房水压力的增加和相对瞳孔阻滞的增加导致晶状体进一步向前移动，最终嵌顿在虹膜括约肌内。小球形晶状体尤其容易发生这种并发症，正如病例一。

第三种类型发生在晶状体完全脱位进入前房时。晶状体的后表面与虹膜接触，导致前瞳孔阻滞。前脱位可以发生在瞳孔阻滞后，后面房水压力迫使晶状体脱位进入前房，也可以发生在生理性或医源性散瞳后，如病例二和三。

过去曾有人建议使用缩瞳药物治疗晶状体异位，以防止晶状体脱位进入前房，但与虹膜切开术联合使用，以减少瞳孔阻滞和进行性晶状体前移的风险。然而，Elkington等人【3】描述了5例高胱氨酸尿患者长期使用缩瞳药(4%匹罗卡品或0.125%碘磷灵)，他们之后发生晶状体脱位，其中一名患者已经进行了虹膜切开术。Harrison等人【4】的结论是，在他们的45例高胱氨酸尿患者中，虹膜切开术未能防止晶状体脱位。

长期或在等待手术期间不进行虹膜切开术而使用缩瞳药物将增加晶状体半脱位患者瞳孔阻滞复发的风险，并且可能促使晶状体向前脱位以及随后嵌顿复发，正如病例一。使用4%匹罗卡品可能加剧这种情况，可导致悬韧带松驰以致于加重与原发性闭角型青光眼相关的瞳孔阻滞。【5】病例一良好的缩瞳支持了这一点。然而，这种机制对于病例二和病例三就不太相干了，他们的晶状体完全游离，没有悬韧带的支持。

Jaffe等人【2】建议将在脱位的晶状体放入前房后收缩瞳孔，隔挡住晶状体，以便前路取出。然而，如果不进行虹膜切开术，在晶状体位于前房的相当安静的眼中诱发瞳孔阻滞的风险是显著的。正如病例二，晶状体可能已经位于前房3天了，但是仅仅在开始匹罗卡品治疗后就促发了瞳孔阻滞性青光眼。

晶状体向前脱位的非手术治疗包括患者仰卧位散瞳。如果失败，建议用棉签按压角膜中心，手法晶状体复位。【4】虽然在病例二和病例三中，角膜在就诊时已经水肿严重，无法进行虹膜切开术，但病例三(根据引用的方案)所需做的角膜推挤可能会导致出院时持续的角膜水肿。

尽管完全无悬韧带支撑的晶状体应能降低诱发瞳孔阻滞的风险，但在患者使用皮罗卡品后，晶状体仍可能脱入前房，正如Elkington的系列病例。瞳孔缩小不仅会增加晶状体前脱位发生瞳孔阻滞的风险，而且会使将晶状体重新复位后极的尝试复杂化，正如病例三。

因此我们建议，如果手术前要将晶状体保持在前方或后方，则让患者分别面朝下或仰卧，这比使用缩瞳剂更安全、更有效。虽然我们没有回顾异位晶状体摘除的手术技术，但我们认为将晶状体向后复位与更少的内皮损伤相关。马凡氏综合征患者术中对格子样变性区域采用激光视网膜固定术可降低后路经平坦部玻璃体切割术的风险。【6】

如果试图缩瞳，那么也应当行激光虹膜切开，这不仅是为了防止后房半脱位晶状体造成瞳孔阻滞，而且也是为了防止晶状体向前脱位造成瞳孔阻滞。

我们的病例系列表明，急诊使用匹罗卡品而不进行虹膜切开术，有诱发瞳孔阻滞性青光眼的显著风险，并有可能推迟晶状体异位的手术。

参考

1 Ritch R, Shields MB. The Secondary Glaucomas. Mosby: St Louis, MO, 1982, pp 136–146.

2 Jaffe NS, Jaffe MS, Jaffe GF. Cataract Surgery and its Complications, 6th ed. Mosby: St Louis, Missouri, 1997, pp 210.

3 Elkington AR, Freedman SS, Jay B, Wright P. Anterior dislocation of the lens in homocystinuria. Br J Ophthalmol 1973; 57: 325–329.

4 Harrison DA, Mullaney PB, Mesfer SA, Awad AH, Dhindsa H. Management of ophthalmic complications of homocystinuria. Ophthalmology 1998; 105: 1886–1890.

5 American Academy of Ophthalmology. Basic and Clinical Science Course Section 10: Glaucoma. American Academy of Ophthalmology: San Francisco, CA, 1997, p 110.

6 Hubbard AD, Charteris DG, Cooling RJ. Vitreolensectomy in Marfan’s syndrome. Eye 1998; 12: 412–416.

SA Madill1 , KE Bain2, N Patton3, H Bennett3 and J Singh3

1 Eye Unit, Queen Alexandra Hospital Portsmouth PO6 3LY, UK

2 Manchester Royal Eye Hospital, Oxford Road Manchester M13 9WH, UK

3 Princess Alexandra Eye Pavillion, Chalmers Street Edinburgh EH3 9HA, UK Correspondence: SA Madill Tel: þ 44 07976 568361 Fax: þ 44 02392 286440 E-mail: samadill@hotmail.com Eye (2005) 19, 105–107. doi:10.1038/sj.eye.6701417 Published online 16 April 200

注：Mydricaine 2号(Moorfields眼科医院药房)：含6mg盐酸普鲁卡因、1mg硫酸阿托品和0.12ml肾上腺素溶液（1:1000）

附件为英文原文。

以上文字翻译自Emergency use of pilocarpine and pupil block glaucoma in ectopia lentis | Eye (nature.com)

之所以翻译这段文字，是因为昨日接诊一例左眼晶体完全脱位的男性中年患者，之前因晶体脱位继发青光眼被予以2%匹罗卡品局部治疗，而我接诊时患者以及形成了明显的瞳孔夹持晶体嵌顿。翻译这段文字就是提醒大家，对这种病例缩瞳治疗应当非常谨慎，因为这是对于晶体脱位患者非常有风险的治疗。