读心神探：休息时突发心悸、意识丧失，真凶藏在这段心电图里！

说到心电图上的波形， P、QRS、T张嘴就来；说到心电图上的间期，对于PR间期和ST段也是如数家珍。因为P、QRS和T波能够显示基础的心律，PR间期能看到有无房室传导阻滞，ST段可以看出有无急性心肌缺血。

唯独QT间期，默默无闻，不受重视，甚至很多人想不起QT间期的定义。可实际上，不重视QT间期，往往使病情万分凶险，甚至威胁患者性命！最近我们就遇到了这样1起病例。

病例情况

患者为60岁女性，既往扩张性心肌病，否认高血压、糖尿病及冠心病史。

本次因突发晕厥2小时入院，患者入院前在休息时突发心悸，而后快速发生意识丧失，伴抽搐及小便失禁，2分钟后恢复意识，清醒后自觉乏力，否认其余不适。

就诊于我院，急诊测血压 130/60mmHg，心率 90次/分，双肺呼吸音清，心界左大，心律不齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。双下肢无明显可凹性水肿。测血钾3.5mmol/L，心电图可见频发室早、短阵室速（图1）。

图1：患者心电图记录到了频发室早和短阵室速，QTc明显延长。

讨论

如果没有手里的心电图，对于患者晕厥的原因，我们还需要鉴别很多，到底是体位性低血压，还是血管迷走性晕厥，抑或是心源性晕厥？如为心源性晕厥，到底是心肌的问题、冠脉的问题，还是瓣膜的问题，或者心律失常的问题？

但有了这份心电图，鉴别诊断可就被限制的很窄了，因为这图上透漏了太多的信息。

从图1中我们明显注意到，患者心律并不稳定，可见窦律，但存在频发的室早和短阵室速，如果把窦性心律比喻成平静的水面，那频发的室早就是一个个波涛，在合适的条件下，可能引起水面的剧烈震荡。

1、室早常见，为什么这个病人的室早我们这么重视呢？

• 首先，室早发生的背景不同，对于心脏结构和功能正常的特发性室早，往往不容易引起室速、室颤等恶性心律失常，相对安全得多。而该患者基础为扩张性心肌病，心脏扩大，在此基础上发生的室早，引起室速、室颤的风险就要明显增大。

• 其次，患者基础的QT间期明显延长，经心率校正过的QT间期（QTc）可达500ms之多。QT间期延长后，复极储备明显减小，在适时的室早作用下，造成R on T，诱发室颤，进而导致患者出现晕厥，甚至猝死。可见，平时不起眼的QT间期，不经意间能够给你致命一击。

2、QT间期这种风险，到底是我们危言耸听的猜想，还是确有其事呢？

且看图2，在不久后，患者主诉眼前发黑，心电监测可见室速，立刻完善心电图提示为尖端扭转性室速，持续时间长达6s，后自行终止。

图2：R on T后诱发尖端扭转性室速，患者出现了黑矇症状。

试想，这一阵室速持续的时间再长一点，是不是患者就会发生了晕厥呢？再往坏处想象一下，如果室速没有自行终止，转化成了室颤，又没能及时除颤，是否就造成了猝死了呢？

而在图2中，造成间断扭转性室速这一临床恶果的根源，就是那明显延长的QT间期。倒置后的T波，在QRS波后迟迟不能结束，室早又提前到来，刚好落在了T波的后半部分，这正是心脏电学不稳定的时间，宛如干柴和烈火，一触即燃，立刻转化为狂风暴雨般的室速，并出现血流动力学不稳定的症状。

致命杀手中，QT间期延长，值得留下姓名。

要点总结

1、QT间期延长可以分为原发性和继发性，原发性者为长QT综合征，由遗传所致；继发性者可找到继发的原因；

2、继发性长QT综合征最常见的原因为电解质异常，药物，心肌缺血和慢心律依赖性；

3、继发性长QT综合征慎用胺碘酮，必要时可使用异丙肾；

4、尖端扭转性室速多能自行终止，但也可蜕化为室颤，造成猝死，无可逆原因，或者原因不能去除者，需植入ICD进行猝死预防。

指导专家简介：李学斌，主任医师，医学博士，博士生导师。现任北京大学人民医院心脏中心心脏电生理室主任。

本文作者：何金山，北京大学医学部八年制博士生

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本文首发：医学界心血管频道