双胎宫内生长受限的剖宫产的时间细节

孕妇 32 岁，因孕 35+2周双胎妊娠(DCDA)发现胎儿偏小 3 周入 院。入院后予地塞米松促胎肺成熟，完成术前准备，于孕 35+3 周剖宫产娩出一 2300 克活女婴及一1900克活男婴，手术顺利。

入院后科内医生讨论提出 2 个问题 1.该孕妇的手术时间是否过早，能够等待 36 周后再剖宫产分娩吗？2.是否可以等待促胎肺成熟有效果后剖宫产。虽然这个孕妇从胎儿体重相差 17%还不能达到 DCDA 双胎宫内生长不一致的诊断标准，但这个病例的核心问题是有 胎儿宫内生长不一致的双胎妊娠终止妊娠的时间依据。 双胎生长不一致是双胎妊娠特有的 并发症, 所带来的临床问题与双胎妊娠结局和围生期病死率息息相 关。

根据临床数据，双胎妊娠的平均孕周36周， 50%双胎妊娠者在孕37周前分娩。胎儿和新生儿的发病率及死亡率从孕37周开始增加，孕38周时围生儿死亡率最低。美国妇产科医师协会对于多胎妊娠的指南指 出，与同孕周单胎妊娠相比，孕31-32周的双胎妊娠胎盘成熟早， 卵磷脂/鞘磷脂比值提前达到成熟标准，提示双胎妊娠胎儿肺发育成 熟明显早于单胎胎儿，因此双胎终止妊娠时间应不同于单胎妊娠，但 应注意的是，双胎妊娠两胎儿肺的成熟度经常是不一致的，需要综合 评估两个胎儿各自的情况。 2017年ACOG指南明确了产前糖皮质激素促胎肺成熟的推荐妊娠 34~36+6 周且可能在 7 天内分娩的孕妇，且既往未接受过产前推荐单疗程糖皮质激素者，推荐给予单疗程单疗程糖皮质激素。

延长孕周是否可以增加胎儿的体重是孕妇及家人经常在产检时提的问题。 在单胎妊娠胎儿体重增长速度最快是 33 周，约为 250g/w，而双胎胎儿是在 31 周，约为 175 g/w。整个孕期双胎妊 娠中小胎儿出生体重均明显落后于单胎胎儿，33 周前大胎儿出生体 重与单胎胎儿接近， 33 周后差别逐渐增大， 39 周后大小胎儿出生 体重与单胎相比差别更为显著，大胎 39 周后、小胎 40 周后胎儿体 重较前有所下降。由此可见双胎妊娠与单胎妊娠相比，平均分娩孕周 变短，新生儿平均出生体重降低。研究发现孕 40 周后双胎妊娠胎儿 体重与 38 -39 周分娩的双胎妊娠胎儿体重相比呈下降趋势。 双胎妊娠终止妊娠剖宫产孕周的选择也是孕妇关心的问题。由于双 胎之小胎儿在妊娠晚期发生宫内窘迫、胎儿生长受限的几率显著增 加，而且双胎胎儿死产率在 38 周最低，新生儿死亡率在 39 周最低， 因此双胎妊娠不宜 39 周后终止妊娠。研究 还发现在 35+0 至 35+6 周 择期剖宫产的双胎妊娠，新生儿存在多种不良结局;而当择期剖宫产 孕周在 36+0 至 36+6 周时，新生儿发病率及住院时间轻度增加; 当孕 周到 39+6 周时，择期剖宫产胎儿宫内死亡的风险趋于平稳。长期队 列研究发现，在无妊娠合并症及并发症的双胎妊娠，孕 37 周前不宜 实施择期剖宫产。另外由于孕 38 周至 40 周时，双胎妊娠发病率、 胎儿窘迫、住院时间等指标有所增加，因此对无妊娠合并症及并发症 双胎妊娠择期剖宫产的推荐孕周为 37 至 38 周。