病例三孩生育政策来了，经历两次剖宫产的三胎妈妈也来了：条件具备——顺产！#创作挑战

患者性别：女性#创作挑战

患者年龄：36岁，

简要病史：宫内孕39周，孕4产2，头位，瘢痕子宫，已经经历了两次剖宫产，

体格检查：已经临产，身高160厘米，BMI:25，宫高30厘米、腹围100厘米，宫缩中，胎心良好，子宫口扩张3厘米，宫颈前位，全消且菲薄,头先露，S-2，骨盆正常，估算孩子3000克左右。

辅助检查：

临床诊断：宫内孕39周，孕4产2，头位，临产，瘢痕子宫，轻度子痫前期，轻度贫血。

治疗经过：这是2021年5月31日，我的一篇日记，结局令人满意，分享给大家，遇到这类情况，您会如何处理？

在大家既往的观念里，已经经历两次剖宫产的产妇，是可以并应该剖宫产的，是具备剖宫产指证的，尤其是这种——自已又坚持做剖宫产的。可是，她真的需要剖宫产么？剖宫产就真的安全么？顺产行不行？

5月31日，对全国人民来说是个特殊的日子，中共中央政治局召开会议：#一对夫妻可以生育三个子女#！三孩生育政策来了，作为妇产科工作者的我们，准备好了么？

政策刚刚宣布，下午13:10，科里就来了一位第三胎的产妇：

36岁，宫内孕39周，孕4产2，头位，瘢痕子宫，已经经历了两次剖宫产，来了就坚决要求做剖宫产。

因为宫缩痛，检查时她就百般不配合。查体发现，她已经临产，身高160厘米，BMI:25，宫高30厘米、腹围100厘米，宫缩中，胎心良好，子宫口扩张3厘米，宫颈前位，全消且菲薄,头先露，S^-2，骨盆正常，估算孩子3000克左右。试产还是剖宫产？

2005年、2009年各剖宫产一次，距今10多年，因为脐带绕颈没动产就剖了，当时血压也高，具体血压多高？说不清，点没点硫酸镁？说不清。

术后都如期出院，没有感染。前两个孩子出生体重也都3000克左右。母双亡，是个可怜人，经历2次剖宫产，这次要是再剖，就是第三次剖宫产了，手术难度大、有诸多的不确定性等等，所以，当地医院建议转诊，在当地检查发现血压130/90mmHg，医生给开了硝苯地平，怕她转诊途中血压过高发生危险，给她吃了10毫克硝苯地平。她夫妻俩就近来到舅舅所在的城市，舅舅家有位护士小表妹，在小表妹陪伴下，来到我们医院。

开具住院通知单，一边办理住院手续，一边交代病情，采血、备皮，下尿管，建立静脉通道，查床头彩超，查床头心电，胎心监护，测量生命体征，血压130/90mmHg，她已经临产，各方面条件合适，建议考虑阴道试产，充分说明生和剖各自利弊。

她小表妹，首先表示支持，愿意接受试产，她虽不是我们医院的护士，却理解医务人员的责任和担当。她爱人理解后也表示，愿意接受试产，并签字试产，这是信任。只是产妇自己还是口投坚持要求剖宫产，但行动上却配合试产。

关于为什么下尿管？

子宫一旦破裂，破口延伸可能裂伤膀胱，就会有血尿，血尿一旦出现，预示可能已出现子宫破裂，及早下尿管是为了更早的发现子宫破裂，因为已经临产，住院我们就下了尿管，便于观察；

关于为什么建立静脉通道？

建立静脉通路用的9号套管针，便于随时抢救和输血，以应对可能随时而至的子宫破裂。

彩超回报如下：

胎心监护：宫缩实验阴性。

14:30检查，宫口开5厘米，进产房破水，看看羊水性状，羊水清，继续试产，持续胎心监护，用分娩减痛仪。

15:30，宫口大7.0厘米。持续监测血压130-140/90-100mmHg,尿蛋白（+），血红蛋白96g/L.

全程，她小表妹陪产，产妇的护士表妹在一旁为她加油打气，虽然表妹未婚，但说起话来俨然一副大人的口吻。

终于16:15宫口开全,产妇变得有信心,她开始积极配合我们,因为瘢痕子宫加高血压，我们做好侧切准备、也做好新生儿复苏准备，必要时产钳助产，17:10侧切分娩一男孩，重3000克，Apgar评分10分！不一会儿，胎盘顺利也娩出，阴道出血不多，床头彩超监护，子宫形态连续完整，没有其他异常。2小时拔出尿管后自行正常排尿。

既往有2次剖宫产的女性，顺利的阴道分娩！产房内外，一片欢呼、雀跃，在一场充满血泪、汗水、责任、担当、健康、生命的战役中，我们妇产人大获全胜！助产长、科主任全程关注、指导，总结她VBAC（剖宫产术后再次妊娠经阴道分娩（vaginalbirth after cesarean delivery）成功的优势是：产道条件好，胎儿大小适中3000克，胎心好，产程进展好，前两次剖宫产瘢痕愈合好、无感染、均是下段剖宫产、前次剖宫产距今10年以上，子宫下段最薄弱处2、7mm、除了瘢痕子宫没有其他的剖宫产指正出现……

产前，我们愿意用超声来评估子宫下段厚度，来预测瘢痕子宫破裂风险。

目前认为，子宫下段全层厚度（2.0～3.5 mm ）和肌层厚度（1.4～2.0mm。），这两个界值比较安全。凡事无绝对，超声隔着肚皮，测量值可能不是真实子宫厚度，产程中必须悉心观察，绝不可放松对子宫破裂的警惕！

什么样的医院，可以开展剖宫产术后阴道试产(trial of labor after cesarean, TOLAC)呢？

医院要有实施紧急剖宫产的能力，麻手科、儿科、妇产科、医护、设备等都需要具备实施紧急剖宫产并的新生儿复苏的能力。作为妇产人的我们，不能用患者的生命冒进，而要更加确保母婴的安全。除了团队能力，适合孕妇的选择也很关键。

哪些产妇适合TOLAC呢？

1. 剖宫产术后阴道试产(trial of labor after cesarean, TOLAC)，的最佳人选：有过一次子宫下段横切口的剖宫产的孕妇，她们产时子宫破裂风险极低且VBAC概率很高（研究显示这类产妇VBAC率为60%-80%，子宫破裂率估计为0.4%-0.7%。）

2. 既往子宫下段纵切口、既往有2次子宫下段横切口既往有3次子宫下段横切口的产妇中也有一部分潜在的合适人选，需要我们在工作中不断挖掘出来。研究显示，既往有1次和2次剖宫产女性的VBAC几率相近(65%-75%)，89例既往有≥3次剖宫产的女性接受TOLAC；与既往有1次剖宫产女性相比，这些女性的VBAC成功率相近，且母体总的并发症的风险没有升高(子宫破裂、肠道或膀胱损伤、子宫动脉撕裂)。

不可选择剖宫产术后阴道试产(trial of labor after cesarean, TOLAC)的情况：

高度怀疑原有切口为子宫上段切口(孕28周前的剖宫产），以前施行手术的医生告知产妇将来不能阴道分娩的，也不可采用TOLAC。

亲爱的您，做为妇产人，在工作中，有什么样的相似经历、故事，一起分享在评论其区，分享给在座的大家，讲讲咱们的辛酸、心动、甜蜜、纠结、惊慌、彷徨、忧郁、纷争、冲突……#创作挑战@丁香通讯员

参考文献：

1、《瘢痕子宫妊娠阴道试产的研究进展》周圣涛 张力《中华妇产科杂志》2015年第4期305-308）

2、ACOG Committee on Obstetric Practice. ACOG committee opinion No. 433: optimal goals for anesthesia care in obstetrics. Obstet Gynecol 2009; 113:1197.