《肖医生临床决策思维导图》儿童抽搐发作/癫痫急诊科处理（EM013-2）

导读：《肖医生临床决策思维导图，Dr. Xiao-MDMA》急诊医学系列（EM）之儿童抽搐发作/癫痫急诊科处理（Seizures/epilepsy in children，EM013-2）。抽搐和癫痫区别？急性症状性抽搐？无诱因抽搐发作？癫痫？儿童抽搐分类？失神发作和凝视短暂发作？抽搐发作前后临床表现意义？做紧急脑电图/腰穿指征？抗癫痫治疗指征及首选药物？无诱因首次抽搐发作复发风险及抗癫痫治疗指征？癫痫持续状态新定义及急救方案（五部曲）？

儿童抽搐/癫痫急诊科处理临床决策思维导图（MDMA）：

癫痫性抽搐与心理性抽搐区别（表）：

儿童抽搐或癫痫持续状态常用抢救药物（表）：

常见问题与解答（Q&A）：

1.  抽搐和癫痫有什么区别？

        i.      见EM013-1（问题1）

2.  抽搐发作临床特点有哪些？

a)   突发短暂性运动，感觉，行为症状或体征

b)   不定期

c)   短暂

d)   每次发作类似

3.  什么是急性症状性抽搐（acute symptomatic seizure）？

        i.      见EM013-1（问题3）

4.  什么是无诱因抽搐发作（unprovoked seizure）？

a)   见EM013-1（问题4）

5.  什么是癫痫（epilepsy）？

a)   见EM013-1（问题5）

6.  抽搐发作是如何分类的？

a)   见EM013-1（问题7）

7.  什么是癫痫综合征（epilepsy syndrome）？

a)   每一综合征有特定的临床表现和体征

b)   每一综合征有独特的脑电图特征

c)   每一综合征有特定的预后，治疗

d)   每一综合征有特异的遗传史

e)   对开始于儿童时期

f)   到目前为止，有30几种

8.  儿童癫痫分几类？

a)   家族性癫痫：

        i.      罕见

      ii.      脑电图正常

     iii.      显性遗传

      iv.      治疗效果好

        v.      不能痊愈

b)   遗传性全身性癫痫：

        i.      相对常见

      ii.      脑电图高于3H放电

     iii.      治疗效果好

c)   自限性癫痫：

        i.      最常见

      ii.      脑电图局部或多部位放电

     iii.      预后佳

d)   癫痫伴脑病：

        i.      表现严重

      ii.      脑电图弥漫性缓慢伴多发型放电

     iii.      治疗效果不佳

e)   结构性局部癫痫：

        i.      脑电图局部缓慢伴多发性型放电

      ii.      可以考虑手术或射频治疗

9.  常见局部抽搐有哪些临床表现？

a)   视力改变：枕叶皮质

b)   语言障碍：优势侧前叶皮质

c)   空间感知障碍：顶叶皮质

d)   局部抽搐：对侧前叶皮质

e)   感觉障碍：对侧顶叶皮质

f)   面部：做鬼脸（facial grimacing），咀嚼，, 频频咂嘴（lip smacking）

g)   上肢

h)   下肢

10.伴意识改变局部抽搐患者常见的意识改变有哪些？

a)   凝视

b)   反应迟缓

c)   神志恍惚

11.伴意识改变局部抽搐患者意识改变通常持续多长时间？

a)   不超过3分钟

12.全身抽搐发作表现是什么？

a)   神志突然丧失

b)   全身强直（tonic）：大概1分钟

c)   然后全身抽搐（clonic）：大概2分钟

13.什么是失神发作（absence seizure）（过去叫petit mal）？

a)   突发意识丧失（凝视）

b)   持续5-10秒

c)   短时间内多次发作

d)   常见于儿童

14.失神发作（absence seizure）和凝视短暂发作（staring spells）有什么区别？

a)   失神发作（问题15）：

        i.      通常在活动时出现凝视

      ii.      叫名字或摇晃后不停止

     iii.      与注意力缺陷多动症（ADHD）无关

      iv.      一天内多次发作

        v.      持续时间短（5-10秒）

b)   凝视短暂发作：

        i.      通常在上课或安静时出现凝视

      ii.      叫名字或摇晃后停止

     iii.      与注意力缺陷多动症（ADHD）有关

      iv.      通常只发作一次

        v.      持续时间长

15.什么是抽搐后状态（postictal period）？

a)   抽搐结束后恢复到抽搐前状态所需要的时间

16.常见抽搐后状态表现有哪些？

a)   神智恍惚

b)   局部肌无力：托德瘫痪（Todd paralysis）

c)   失语

d)   视野改变

e)   感觉障碍

17.抽搐后状态通常持续多长时间？

a)   10-20分钟

18.儿童出现抽搐时场景对提示诊断有什么意义？

a)   在上课或安静时出现凝视：

        i.      凝视短暂发作（staring spells）

b)   在活动时出现凝视：

        i.      失神发作（absence seizure）

c)   服用药物：

        i.      有些常用药物可以导致抽搐（EM013-1，问题13）

d)   发烧：

        i.      发热惊厥

e)   有其它全身性疾病：

        i.      急性症状性抽搐（问题3）

19.儿童出现抽搐前表现对提示诊断有什么意义？

a)   晚上全身性抽搐和/或白天面部或上肢抽搐，无神志丧失：

        i.      儿童良性中央沟癫痫

b)   由噪音或环境刺激引起：

        i.      反射性癫痫（reflex epilepsy）

c)   烦恼，哭啼：

        i.      发绀性无呼吸发作 (cyanotic breath-holding spells)

d)   轻度脑或胸部冲击：

        i.      苍白婴儿晕厥(pallid infantile syncope)

e)   哭闹：

        i.      苍白婴儿晕厥(pallid infantile syncope)

f)   课堂上课时：

        i.      凝视发作 (staring episodes)

g)   站立时出现伴恶心和头晕：

        i.      单纯性血管迷走反射性晕厥(simple vasovagal syncope)

h)   恶心，头晕，视力丧失：

        i.      晕厥

i)   听力或视力幻觉，似曾相识（déjà vu）， 从未相识（jamais vu）, and 视嗅觉改变：

        i.      癫痫性抽搐

j)   头痛伴恶心或呕吐：

        i.      癫痫罕见，常见于偏头痛

k)   轻度脑外伤后出现心率过缓和苍白：

        i.      苍白婴儿晕厥（pallid infantile syncope）

20.儿童出现抽搐时表现对提示诊断有什么意义？

a)   凝视或失神但没有抽搐：

        i.      叫名字或摇晃后不停止：失神发作

      ii.      叫名字或摇晃后停止：非失神发作凝视

b)   心律失常伴苍白：无氧非癫痫抽搐（Anoxic nonepileptic seizures）

c)   苍白：心源性抽搐

d)   紫绀：癫痫性抽搐

e)   同样有规律局部症状反复发作：癫痫性抽搐

f)   全身性抽搐没有神志丧失：非癫痫性抽搐

g)   双眼紧闭：非癫痫性抽搐

h)   抽搐时间超过5分钟：非癫痫性抽搐

21.儿童出现抽搐后表现对提示诊断有什么意义？

a)   抽搐后神志改变：癫痫性抽搐

b)   抽搐后局部改变（如Todd paralysis）：提示病变部位

22.抽搐患者要做哪些常规检查？

a)   血常规，电解质，血糖，血钙，血镁，肝肾功能，尿常规，尿毒物筛查

b)   心电图

c)   脑CT平扫或核磁共振

d)   脑电图

23.儿童抽搐患者做急诊脑CT平扫或核磁共振检查指征有哪些？

a)   局部抽搐

b)   新的局部体征

c)   神志改变持续时间过长

24.哪些儿童抽搐患者不需要做急诊脑CT平扫或核磁共振检查？

a)   有明确原因（如发热惊厥）

b)   明确良性癫痫（如中央颞区锋波癫，epilepsy with centrotemporal spikes）

25.抽搐患者做紧急脑电图（EEG）的指征有哪些？

a)   抽搐原因不明

b)   抽搐反复发作

c)   全身抽搐发作30分钟后神智还没有恢复正常

d)   全身抽搐发作30分钟后神智还出血间歇性异常

e)   无明确原因的持续性局部神经异常（与脑影像不符）

26.抽搐患者做急诊腰穿的指征有哪些？

a)   疑似中枢神经系统感染

b)   脑CT或核磁共振显示脑膜改变

27.以抽搐就诊儿童患者常见的非癫痫疾病有哪些？

a)   新生儿：

        i.      窒息

      ii.      良性新生儿睡眠肌阵挛（Benign neonatal sleep myoclonus）

     iii.      过度惊骇（Hyperekplexia）

b)   婴儿：

        i.      哭泣晕厥（breath-holding spells）

      ii.      婴儿良性肌阵挛（Benign myoclonus of infancy）

     iii.      婴儿良性斜颈 （Benign torticollis in infancy）

      iv.      节律性运动障碍（Rhythmic movement disorder）

c)   儿童：

        i.      哭泣晕厥（breath-holding spells）

      ii.      血管迷走神经反射性晕厥（vasovagal syncope）

     iii.      偏头痛

      iv.      良性阵发性眩晕

        v.      凝视短暂发作

      vi.      抽动症（Tic disorder）

     vii.      节律性运动障碍

d)   青少年：

        i.      血管迷走神经反射性晕厥

      ii.      发作性睡病（narcolepsy）

     iii.      睡眠中周期性肢体运动（Periodic limb movements of sleep）

      iv.      抽动症

        v.      偏头痛

      vi.      心理性非癫痫抽搐

     vii.      心源性晕厥

   viii.      短暂性脑缺血发作

28.癫痫性抽搐与心理性非癫痫性抽搐区别有哪些？

a)   见表2/3

29.急性症状性抽搐发作时需要给苯二氮唑类药物吗？

a)   通常不需要

b)   因为抽搐持续时间通常非常短（<1-2分钟）

30.儿童急性症状性抽搐后需要常规开始抗癫痫药吗？

a)   不需要

31.哪些急性症状性抽搐儿童需要给抗癫痫药？

a)   脑膜炎

b)   脑炎

c)   严重脑外伤

d)   严重低钠血症

32.儿童第一次无诱因抽搐后需要常规开始抗癫痫药吗？

a)   不需要

b)   因为抽搐再发生可能性很低

33.哪些第一次无诱因抽搐儿童需要开始抗癫痫药？

a)   脑损伤既往史

b)   脑CT或核磁共振异常

c)   脑电图异常

d)   癫痫持续状态

34.儿童第二次无诱因抽搐后需要常规开始抗癫痫药吗？

a)   需要

35.亚洲儿童在开始服用哪些抗癫痫药物前需要监测HLA-B*1502？

a)   卡马西平

b)   奥卡西平

c)   苯妥英钠

36.为什么HLA-B*1502阳性儿童禁用卡马西平，奥卡西平，和苯妥英钠？

a)   会出现严重高过敏反应

        i.      史提芬强生症候群（Stevens-Johnson syndrome）

      ii.      中毒性表皮坏死松解症（toxic epidermal necrolysis）

37.需要抗癫痫药物的急性症状性抽搐患者首选抗癫痫药是什么？

a)   左乙拉西坦（levetiracetam）

b)   苯妥英钠（phenytoin）或磷苯妥英钠（fosphenytoin）

c)   丙戊酸钠（valproic acid）

38.非脑部疾病导致的首次抽搐发作（问题2）需要抗癫痫治疗吗？

a)   通常不需要

b)   因为抽搐再发生可能性很低

39.哪些非脑部疾病导致的首次抽搐发作（问题2）需要短期抗癫痫治疗？

a)   非脑部疾病可能持续时间长

b)   抽搐时间过长（如癫痫持续状态）

40.癫痫持续状态的新定义是什么？

a)   一次抽搐发作：

        i.      超过5分钟或

b)   两次以上抽搐发作：

        i.      发作间隔期间神志没有恢复正常

41.什么是顽固性癫痫持续状态？

a)   使用两种抗癫痫药物后抽搐仍然持续

42.什么是非抽搐性癫痫抽搐状态（non-convulsive epileptic status）？

a)   抽搐发作后神志改变持续，超过1小时

b)   临床上没再发现抽搐样表现，但患儿一直神志不清

43.如何诊断非抽搐性癫痫抽搐状态？

a)   对疑似病例，紧急神经科会诊

b)   急诊动态脑电图（EEG）

44.抢救癫痫持续状态患者5部曲包括？

a)   第一部（时间0）：准备（iOMG）

        i.      静脉通路和静脉补液（IV，i）

      ii.      呼吸管理给氧（Oxygen，O）

     iii.      监护（Monitor，M）

      iv.      手指血糖（Glucose，G）

b)   第二部（时间1-5分钟内）：纠正可逆性原因

        i.      低血糖（<60mg/dl-3.3mmol/L）：补糖

1.   >=2岁：2ml/kg，25%葡萄糖

2.   <2岁：4ml/kg，12.5%葡萄糖

      ii.      高热：降温

     iii.      脑外伤颅内高压：甘露醇或3%氯化钠

c)   第三部（第一线药，时间1-10分钟）：苯二氮唑类

        i.      有静脉通道：

1.   劳拉西泮（lorazepam）

2.   安定（diazepam）

      ii.      没有静脉通道：

1.   咪达唑仑（midazolam），肌注或鼻腔或口腔溶片

2.   安定（valium），经肛门

d)   第四部（第二线药，时间10-20分钟）：

        i.      抗癫痫药：

1.   左乙拉西坦（levetiracetam）：首选

2.   苯妥英钠（phenytoin）或磷苯妥英钠（fosphenytoin）

3.   丙戊酸钠（valproic acid）

      ii.      维生素B6:

1.   年龄<1岁

2.   异烟肼中毒

e)   第五部（第三线药，时间20-30分钟）：

        i.      咪达唑仑：静脉滴注（首选）

      ii.      苯巴比妥（phenobarbital）

45.顽固性癫痫持续状态患者抢救措施是什么？

a)   气管插管