影视剧中的临床思维——遗传性血管性水肿导致的呼吸困难

还是豪斯医生中的病例。这是一个有情人终成兄妹的悲喜剧。

夫妻两人在餐馆里面吃饭，遇到了抢劫，妻子被劫色，丈夫打垮劫匪，妻子突然出现了呼吸困难。劫匪还没有来得及做伤害妻子的任何动作。所以妻子算是没有外伤史的。

然后一段从嘴巴到喉部的特效显示出是喉部水肿导致的上气道梗阻。这个解剖结构并不准确，不像声门也不像会厌，当然这不重要。

患者随后被送到医院治疗后病情缓解。对于这种急性喉部水肿都是常规使用激素快速缓解炎症的，如果还没有效果梗阻加重，则会做气管切开。

豪斯医生查看患者时已经过去四天，患者病情已经缓解，但是出现了不明原因的腹痛。各种腹腔脏器全部正常。

那么诊断肯定不是简单的急性喉炎、急性会厌炎这样的疾病了。应该是影响到全身的疾病。还好这次没有首先表现出心脏的问题。所以鉴别诊断里面没有提到淀粉样变性。

对于这种吸毒的患者，肯定考虑是毒品方面的病因。比如大麻上面的沙门氏菌会导致腹痛。因为患者在用激素治疗喉部水肿，所以不会出现感染性的发热。因为患者还吸烟，所以可能导致咽喉水肿。于是给予左氧氟沙星针对沙门氏菌治疗。

很快，按照老传统，左氧氟沙星的皮肤过敏反应使得经验性的抗感染治疗迅速终止。豪斯医生推翻了之前的诊断，推测是病因跟过敏有关，而非感染。

这种过敏可能跟食物有关，而且是在面对劫财劫色这种高压环境下才会出现的过敏反应。于是豪斯医生安排病人忍受着腹痛做运动平板实验，试图在跑步机上诱发出过敏反应。但是病人老公对这种看似不合理又折磨病人的做法非常不满。他在愤怒的过程中突然出现了严重的胸腹疼痛，跟妻子的腹痛症状类似。

好吧，运动平板没有把妻子的过敏反应诱发出来，把老公的症状诱发出来了。那这肯定是来源于同一种外界的刺激因素了。所以豪斯医生安排了一系列的检查。

各种检查都是阴性，妻子的腹痛还在加重，使用止痛药无效。豪斯医生建议停用激素，这样激素就不会掩盖发热的症状了。

剧情快速进展，没有给豪斯医生判断患者是不是感染的时间。妻子突然出现了幻觉，看到老公的父亲用暴力来拆散小两口。随即出现昏迷。这两口子从小就是邻居，老公的父亲是个酗酒吸毒的渣男，坚决阻止两人，于是小两口离家出走后结婚了。妻子做噩梦可以理解。

妻子昏迷的原因应该跟脑袋水肿有关。而且影响了脑干，非常危险。

各种环境因素、感染因素都排除了，豪斯医生还考虑是不是结节病这种跟环境“似乎”有关的病，试图跟病人用甲氨蝶呤这样的免疫抑制剂。但他还是坚持要跟妻子做一个脑干的活检明确病因。

这样一个高危的活检手术究竟该谁来签字，这个伦理问题纠结了半天，在此略过。因为在停用止痛药后，老公腹痛加重，乳酸异常升高，怀疑小肠坏死，于是急诊剖腹探查，小肠却没有坏死，只有水肿。

豪斯医生考虑“普通”的水肿跟疾病有关，龙套说手术也会导致水肿。

于是重新整理病史，豪斯医生从两人从小是邻居，有一样的眼睛，考虑两人是同父异母的兄妹。用遗传性血管性水肿可以解释所有症状。这病是有特效药的，用药后，妻子迅速恢复了意识，老公当然也有的治了。最终出现了大家喜闻乐见的有情人终成兄妹。

那么我们说下本集涉及到哪些临床思维？

1、先说遗传性血管性水肿这个病，我相信豪斯医生也经常使用百度，所以大家不要瞧不起用百度的人，下面是百度的结果。

两人都是在抢劫和“医闹”的高压环境下情绪波动诱发的症状。

 这个病基本无法通过常规的检查手段确诊，需要进行针对性的C1酯酶相关检查才能确诊。临床上很罕见，确诊往往是通过家族史。大多数是幼年、青少年时期发病，这也有助于这种遗传病、先天性疾病的诊断。但如果是成年后发病，那可能就不会轻易的想到先天性疾病。

如果这两人不是兄妹，或者妻子的老公是其他人，豪斯医生可能还不会考虑到遗传性疾病。

我确诊过一个肺含铁血黄素沉着症患者，就是通过6岁发病这个病史想到的。

没有病史是很难确诊的。

2、导致的突发呼吸困难的疾病不多，急性喉炎、急性会厌炎是大家必须要知道的。突发呼吸困难往往没有时间完善相关检查。如果出现严重三凹征这种吸气性呼吸困难的表现，紧急的气管切开或者环甲膜穿刺可以给诊疗争取时间。在这一集中，剧情没有体现出这个治疗要点。

3、尽量用一元论解释病情，就连病人家属都能听出吸烟损伤+沙门氏菌这样的多元论的不合理。

4、病理报告的不确定性。大多数医院的病理科都精通于肿瘤的确诊，对于非肿瘤性疾病的报告都很模糊。比如炎症细胞浸润，间质增厚、水肿，请结合临床。这个真不能怪病理科水平差，临床的初步诊断可以指导病理科的，如果豪斯医生不考虑遗传性血管性水肿，看着那一张小肠的病理切片，病理科是绝对无法确诊的。所以现在对于疑难杂症的确诊讲究临床——影像——病理的诊断模式。临床拿到组织只是临床工作告一段落，病理科的工作还刚刚开始。临床要做好这样的思想准备——如果病理没有确诊怎么办，提前做好规划。