病例主任查房- 肺不张

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主任查房

昨日夜间收治一例肺不张患者，今日主任查房，主管医师汇报病情。

患者辅助检查资料

入院当晚：

当晚纤支镜治疗后

入院第三天

后期复查肺部CT，肺不张明显好转，通过吞咽功能锻炼以及肺部康复治疗，患者顺利脱机拔管，目前患者已转普通病房继续治疗。

肺不张和膨胀不全是两个含义相同的专业术语，常用于描述肺体积的缩小。肺不张通常特指整个肺叶或全肺的体积缩小；肺膨胀不全则根据程度的不同，用于对线性、盘状、亚段、亚叶及肺叶不张的描述，或用于潜在的病因学所引起的压缩或被动肺不张（如胸腔积液、气胸或肺大疱）和阻塞性或狭窄后继发不张。盘状肺不张为亚叶性不张的特殊类型，与既往的渗出性胸腔积液（常为血性）有关，如开胸术后、创伤及石棉接触。常伴有邻近的脏层胸闷增厚，具有特征性的CT表现。

肺不张的发生机制和原因

肺不张的原因分为支气管阻塞性和非阻塞性，前者可分为内源性或外源性阻塞。肺不张常见原因见下表。成人和儿童略有不同。

成人内源性阻塞常见原因为肿瘤和粘液栓。儿童，异物吸入或粘液栓等为常见原因，肿瘤则非常罕见。

AB图所示为左肺全不张，支气管肺癌引起，左侧主支气管截然中断，右肺向左侧显著移位，超过中线。侧位片B提示前部肺野透亮度明显增高。

新生儿右侧全肺不张，患儿因呼吸窘迫综合征接受机械通气，引起全肺不张的原因为粘液栓。

影像学诊断要点

肺不张的主要X线表现为受累肺叶的密度增加和体积变小，后者可以通过直接或间接征象推断。

体积缩小的直接征象是叶间裂、肺血管和支气管的移位，而间接征象包括邻近结构的代偿性移位，如其他肺叶的过度充气。肺叶不张往往对紧邻结构影响最大，例如上叶的不张导致上纵膈的移位，下叶不张常显示膈肌后部分的异常抬高。

不张的肺叶胸片显示为高密度影，这是肺叶内分泌物和液体的潴留及气体的减少共同作用的结果。

1、肺体积缩小的直接征象：叶间裂的移位是肺叶不张的可靠征象，具体取决于受累肺叶。当肺体积缩小时，不张肺叶血管和支气管聚集，这可能是肺叶不张最早出现的征象之一。胸部后前位片上出现的肺门抬高是上叶肺不张的表现：在充气肺组织的衬托下，同侧叶间和下叶动脉轮廓仍可显现。“肺门下移”被认为是下叶不张的征象，但由于下叶不张时，不透明，不张的肺叶掩盖了其内的下肺动脉，并且叶间动脉通常发生扭转而边缘显示不清，肺门下移不易识别，“肺门变小”可能更合适。如同血管位置的改变一祥，无论是上叶或下叶不张，相应主支气管位置也会发生特征性改变。

2、肺体积缩小的间接征象：当肺叶不张时，邻近肺组织代偿性过度膨胀，单位体积肺血管量减少，表现为局部肺纹理稀疏，通常比透亮度的轻度增高更易观察。另外，这个征象并不仅仅由肺叶不张引起，诊断不张之前尚需寻找其他原因。通常肺叶不张的程度越重，邻近正常肺实质膨胀越明显，以代偿相应肺不张。

正位胸片上奇静脉-食管线和后联合线的移位，表明了对侧肺组织分别通过食管与脊柱间隙、心后间隙的薄弱区突向患侧，这可能（较前交叉线的移位）更难以识别。

过度膨胀可能导致肺部病变位置改变，如“肉芽肿移位征”。

肉芽肿移位征

右肺下不张前（A）、后（B）病灶位置的对比

气镰征：指由于同侧下叶背段过度膨胀，从而占据纵膈及肺炎和不张上叶之间的空间，显示为纵膈旁透明带。该征象左肺比右肺更常见，并被认为是左肺上叶不张的一个典型表现。CT可显示纵膈旁的镰状充气肺组织，这是由于上叶不张呈楔形改变，前移的下叶背段受斜裂及肺门结构的限制，呈V形改变。

气镰征

（A）左肺上叶不张时纵膈旁透亮带（箭头所示），CT（B）提示介于不张上叶和纵膈之间的充气肺组织（箭头所示），另示气管右侧旁中大淋巴结导致上腔静脉的扭曲

纵膈移位是肺体积变小的另一间接征象，依据受累肺叶的不同而程度不同。通常右肺中叶不张引起纵膈移位程度最小，而下叶不张则导致纵膈移位程度最大，尤其是下纵膈。上叶不张引起的纵膈移位常是慢性作用引起的。气管位置是判断上纵膈移位的一个有用的指标，正常情况下气管应该位于前上纵膈正中，两侧锁骨胸骨端之间或略向主动脉弓右侧偏移。在下纵膈，正常情况下1/5~1/2的心影位于中线右侧，心脏位置改变在一定程度上能提示纵膈移位。然而由于正常人之间心影范围变化较大，心影移位不如气管位置的变化容易评估。

肺叶不张可能导致同侧膈面升高，尤其是左肺上叶不张，其次是右肺上叶和两肺下叶，然而，正常情况下右侧膈面高度变化较大（正位胸片上较左侧高0~3cm），故这一征象价值有限。“膈上尖峰征”是判断上叶不张（或右肺上叶不张合并中叶不张）的一个辅助征象，指的是膈顶最高点出现小三角形致密影，这是不张肺上叶前段体积缩小，并导致下副裂牵拉移位所致。

膈上尖峰征

左肺上叶不张时膈顶小三角形密度增高影

一侧胸腔容积减小时，与健侧相比，肋间隙相应变窄。正位胸片上，肋间隙变窄在慢性肺不张时易发现，急性肺不张难以鉴别。此外，当患者体位旋转或轻微脊柱侧弯时，判断肋间隙是否变窄并不可靠。

3、肺不张的辅助征象：

Golden“S”征：往往提示中央型支气管肺癌。叶间裂呈S形式肺门区的肿块与肺不张共同作用的结果，表现为肺门区肿块的局限性突出及相应外侧不张肺组织的收缩凹陷。虽然这一征象最初用来描述右肺上叶不张，但其可以出现在任何肺叶。通常情况下，病变肺叶内无空气支气管征也应该高度怀疑中央型阻塞性病变，原因是肺实质和气道内的空气均被吸收，该征象可以用来区分中央型阻塞性肿块及肺实变如细菌性肺炎。

需要注意的是，当肿块引起气道的不完全阻塞时可出现空气支气管征，而急性支气管肺炎也可因气道充满炎性分泌物而缺乏空气支气管征。但是，这一征象在CT上并不可靠，CT上由中央型肿块引起的不完全不张时，远端可见到空气支气管征。

Golden“S”征

由支气管肺癌引起的右肺上叶不张，表现为近肺门处突出，外周凹陷的倒S形

右肺下叶实变、不张伴空气支气管征

空气支气管征有助于排除中央阻塞性肿块，该图为细菌性肺炎引起

肺不张与肺炎增强CT

大量胸腔积液引起肺膨胀不全，静脉注射对比剂后横断位增强CT（A）示不张的右肺下叶均匀强化，右肺上叶肺炎患者静脉注射对比剂增强CT（B）示右侧胸腔及心包积液，注意右肺上叶后段的相对低强化区（箭头所示），与图A相比，肺实质与胸腔积液密度差别不大。

CT右肺上叶鳞癌伴肺不张

A.外周空气支气管征（箭头所示）；B.中央型阻塞性肿块伴无定形钙化，同时可见不张肺组织凸出的边缘（箭头所示），即CT图像上的Golden“S”征

肺不张的类型

1、右肺上叶不张 正位胸片上，不张的右肺上叶密度增高，邻近纵膈右侧的胸腔顶部。由于水平裂的抬高导致了不张肺叶下缘轮廓的凹陷，凹陷程度取决于不张的程度，即使不存在阻塞性病变，也可间肺门处有一小的凸出，这是由于肺叶顶端与肺门处静脉和动脉相连所致。侧位片上，水平裂和斜裂几乎均向内上方移位，形成了上部边界不清的楔形致密影。严重肺不张的情况下，水平裂与纵膈趋于平行，外观类似于肺尖区的胸腔积液或正位片上显示为纵膈增宽。

右肺上叶不全也会引起中下叶的代偿性过度膨胀，导致右下肺动脉和右侧主支气管的抬高并变得平缓。血管位置的改变可以在正位片上观察到，但右侧主支气管和下叶支气管的移位在正、侧位片上均较难观察到。

CT图像上，右肺上叶形成一个三角形的致密影，基底部朝向胸壁，顶端指向肺门，外侧缘的局限性凸出常提示潜在的肿块。代偿性的过度膨胀不仅发生在右肺中下叶，甚至左肺上叶也会出现。

右肺上叶完全不张

不张肺组织导致右侧纵膈旁密度增高

CT显示右肺上叶不张

2、左肺上叶不张 左肺上叶不张的基本特点与右肺上叶完全不同，因为左肺水平裂非常罕见。因此肺不张的移位方向主要是向前内，而不是向上。在侧位片上，整个斜裂向胸壁平行移位，而正位片上随不张程度的不同表现各不相同。但大多数情况下，整个受累的胸腔变现为“面纱状”密度增高，通常在肺门处密度最高，向周围逐渐变淡，边界不清，而不想右肺上叶不张时下方以水平裂明确分界。

正位胸片上另一个征象是相邻正常结构（如左心缘、纵膈和主动脉弓）轮廓消失，主要由于这些结构不再与充气肺组织毗邻，轮廓消失的程度也取决于不张的程度。“气镰征”是肺过度膨胀的特征性表现，字面上理解为“新月形充气带”，在主动脉弓和不张肺的内侧缘之间可以观察到。

左肺上叶不张的CT表现类似于右肺上叶，呈三角形软组织密度，顶点在上叶支气管的起始处，基底部紧贴前胸壁，与纵膈左缘毗邻，而左肺上叶舌段显示为紧邻左心缘的致密影。

3、右肺中叶不张 正位片右肺中叶不张的X线特点不显著，容易被忽略。不张的肺组织位于右心缘旁，导致右心缘轮廓不同程度模糊。右肺中叶不张的三角形密度增高影在侧位片上较易识别，表现为水平裂与斜裂的下部分接近，三角形顶点位于肺门。

CT图像上典型表现为邻近心缘的不同大小三角形密度增高影。

4、左、右肺下叶不张 左肺和右肺下叶不张非常相似。肺叶不张时，斜裂向后内侧移位，不张的肺叶位于胸腔后内侧，CT容易识别。正位片上，不张的下叶通常表现为心脏后方的三角形密度增高影。膈肌内侧没有肺组织的衬托，边缘模糊，但如果下肺韧带不完整，病情不附着于膈肌，则膈肌内侧仍然可以看到。侧位胸片上，膈肌后部可能看不到，但严重肺不张时，由于过度膨胀的上叶衬托，膈肌后部可能会再出现。

左肺下叶不张

右肺下叶不张

在诊断下叶不张时，有几个涉及上纵膈的特征对诊断有帮助：第一“上三角征”，指纵膈右侧三角形的密度影，见于右肺下叶不张时，由于前连接结构的移位导致，这个征象不应与右上肺叶不张混淆。第二“平腰征”，出现在左肺下叶广泛不张时，主动脉结核主肺动脉被压扁，由于心脏旋转、移位到左侧。第三，严重左肺下叶不张时，主动脉结上缘可能消失不见。CT上，不张的飞侠也表现为三角形软组织密度，位于胸腔的后内侧，邻近脊柱。左肺下叶不张肺组织覆盖在降主动脉上，相应边缘形成局限性凸起。

上三角征

5、全肺不张：一侧肺不张导致肺完全实变或受累胸腔“涂白”。成人中，原因常为一侧主支气管肿瘤或粘液栓堵塞。患侧肺体积显著缩小，对侧肺组织代偿性膨胀越过中线。

6、肺叶联合不张：偶尔，不同的肺叶不张可能联合出现。右肺中、下叶不张往往是阻塞性病变堵塞了中间段支气管，表现为类似于右肺下叶不张。不同的是，在正位胸片上肺野密度增高向外延伸至肋膈角区，侧位片上胸腔前后均有累及。

右肺中叶合并下叶联合不张

各叶肺不张示意图

内容参考：《格-艾放射诊断学》第6版