影视剧中的临床思维——继发性慢性肾上腺皮质功能减退导致的“瘫痪”

今天继续分析豪斯医生中的病例。

这是一个脑瘤手术后8年的患者，术后不能说话，只有个别手指能动，于是他坐在电动轮椅上，在一次家庭的泳池聚会上，自己操作电动轮椅掉进泳池，试图自杀。

豪斯医生对于这样的病人报以了相当的同情，他可能长时间在忍受某种痛苦，但又无法向他人表达身体不适，巨大的生理和心理压力下选择了自杀。他推测是长期瘫痪到指定肌腱萎缩产生疼痛，于是安排了肌腱手术改善疼痛。

患者家属认为豪斯医生不仅仅只关注疾病本身，也关注病人生活质量，所以很难得的向习惯毒舌的豪斯医生表达了感激。

术后患者疼痛是否得到了改善，这个无从得知，只能从心率判断。似乎没有效果，心率很快，使用大剂量吗啡的前提下心率能够下降。  

病因似乎明确了，患者准备出院，在搬动患者的过程中，本不能说话的患者发出了呻吟声。

这提示什么问题呢？后面一段内容太复杂我无法理解，从胰腺的肿瘤，考虑到脑膜的肿瘤，安排了一系列有创检查导致了严重的并发症，差点死掉两回。所有人都劝豪斯医生不要再折腾了，赶紧出院——本来要出院的病人折腾回来差点搞死两回，没事找事，该挨骂。

 在一次发泄的夜跑后，豪斯医生感到炎热，喝了水还是不够，于是他站到了喷泉里面。于是他想到了什么，患者并不是真的想自杀，他只是因为太热。而太热的原因是脑瘤手术损伤了下丘脑体温调节中枢。

下丘脑、垂体的功能不足随即引起下游的肾上腺皮质功能减退。

百度一下，这样严重慢性的肾上腺皮质功能减退确实会导致严重的乏力。而这样的乏力被剧中所有人认为是瘫痪。

剧中有一点没有说的很清楚，为什么体温正常的患者会觉得很热。我判断是夏天的泳池聚会，阳光照射下患者出现了发热。而当患者被送至医院以后测体温时，体温则恢复了正常。这在剧中其实有暗示，开篇瞳孔的变化、强烈的阳光照射。

于是医生在患者出院前皮下注射了一只可的松，患者站起来说话拥抱家人了。

这里面有一些什么样的临床思维呢？

1、对于沟通障碍患者身体不适的关注。这在ICU很常见，强烈镇痛镇静机械通气的患者，尿管堵了都有可能会导致心率增快。而现在我手里也有一个下肢骨折长期卧床的气管切开高龄患者，无法写字交流，她强烈的表达希望拔管的愿望，以及各种各样的身体不适。各种各样的症状描述，不知道哪些症状是主要的，哪些是次要的。我们只能关注心率、氧饱和度、血压以及查血指标，将其维持在正常水平。我们是不是能够做的更好呢？

2、对于危重症患者镇痛镇静药的使用。本身作为一个药物滥用者，豪斯医生对于这个病人的镇痛剂使用剂量也是非常的大。目前我感觉我们ICU对于危重症患者镇痛镇静似乎不够，比如新冠肺炎时期病人惨叫的新闻报道。

我的个人经验是，如果对于这样的患者无药可救的话，我们也要想办法让他走的不要那么痛苦。

3、脑瘤术后出现的瘫痪，可能大家都将其当做术后令人遗憾的并发症，而没有想到是严重的肾上腺皮质功能减退导致。这应该是手术医生没有对瘫痪进行详细的查体、检查寻找病因所致。我们时不时接诊这种病史很多年的危重患者，病历复杂，倒手多次，反复的复制黏贴增加内容。病历的内容甚至出现了前后矛盾的逻辑错误。针对复杂病历很难一本本的查找历史病历，但是对于其中的逻辑漏洞一定要重点关注，从逻辑错误中有针对性的询问病史，查找病历，也许能找出关键线索，解决患者的实际问题。

这个患者在我们医院能否确诊？

我觉得很难也很简单，难得是很难想到是因为发热想去跳进泳池，这样的推理只能存在于名侦探柯南里面。

简单的是，我诊断的几例阿狄森氏病都是从严重的皮肤色素沉着发现的。剧中的病例应该也不会漏诊。对于严重的衰弱病人一般也会安排24小时尿皮质醇筛查皮质功能。当然我可能也漏诊过没有色素沉着的阿狄森氏病，不过没有直接的依据。对于病因不明的全身衰竭缓解，皮质激素还是应该检查一下，我一般选择24小时尿皮质醇筛查，记得尿里面要放甲醛防腐。如果是那种8小时一次的查血皮质醇，我不建议作为筛查手段，抽三次血太痛了。

这个病例更多是考研神经内科的查体水平，患者是瘫痪还是乏力，是听以前医生下的诊断，还是自己重新查体？

豪斯医生走的弯路：

患者有很多症状，比如呻吟声，这个线索刚看起来非常的重要，最后却是一文不值，只是起到留住患者住院的工具作用。还让患者在鬼门关走了几次。这让豪斯医生难堪不已。逼得他夜跑发泄，并因此发现了下丘脑体温调节障碍的问题。