影视剧中的临床思维——镰状细胞特性导致的多系统损伤

这次我们讲《豪斯医生》。很有意思，每一集里面都会有一个复杂的住院病例和一个简单的门诊病例贯穿全集。说说复杂的病例，患者是一个13岁健康女孩儿，运动中突发晕厥摔倒，随后好转一切恢复正常。

豪斯医生团队迅速判断是突发QT间期延长导致的心源性晕厥。

常规检查均正常：包括心电图、超声波、头颅影像学检查。因为患者目前都正常了，只能随访，豪斯医生准备采用“惊吓实验”的方法诱发心律失常，拿到发作时的心电图。

这个检查有点不合常理，团队还在犹豫不决时，患者突然出现了急性肾衰竭，补液2500ml，1天没有尿。惊吓实验也就不会考虑了。

豪斯医生立即考虑到全身系统性疾病导致的心律失常和肾衰，诊断淀粉样变性，决定进行骨髓移植。

还没有决定是否骨髓移植，很快患者出现大咯血，手术开胸止血了，考虑肺出血肾炎综合征，准备使用免疫抑制剂和血浆置换。同时做了肺组织活检和肾活检。

肾活检正常，肺活检则提示淋巴管平滑肌瘤病，这也可以是一个能够影响肾脏和肺的系统性疾病。

因为这个病无药可治，做了肺移植。

手术后1小时移植的肺就不行了，使用抗生素和激素都没有效果，用感染和排斥反应都不能解释。

各种治疗无效，病因没有明确和去除，导致移植肺废了。诊断肯定错了。

然后追问病史，从不生病的患者最近一年都有轻微的感冒症状，结合心、肺、肾多系统受损，不用像之前的《天才女医生》那样查了一夜治疗，豪斯医生马上考虑镰状细胞特性。这种病也会导致多系统受损，不仅仅是大家熟知的镰状细胞贫血。

后面就没有交代如何确诊和治疗镰状细胞特性了，只是说需要第二次肺移植，病因明确的基础上，肺移植应该就会比较安全了。

剧中还有很多伦理、人性方面的情节，就不做过多叙述，就说下其中的临床思维问题。

1、突发突止症状的处理——虽然是个次要情节，但临床意义很大。

这种情况很常见，阵发性室上速、心绞痛、突然的一两次咯血、突发的呼吸困难、短暂性脑缺血。这些疾病的特点都是没有发作时很可能一切检查都是正常的。所以针对这种情况一定要想办法观察到发作时的情况，所以剧中会提到用“惊吓实验”诱发心律失常。

在门诊遇到那种间断咯血的患者，我会让病人当场咯血给我看看，哪怕没有血，也要做个当时咯血的动作，经常会看到病人不是“空空空”的咳嗽，而是回吸痰中带血，也就是鼻腔来源的，有些则是口水带血。

对于活动后呼吸困难，生命体征正常、心率氧饱和度正常的患者，我会建议现场做20个下蹲看能否诱发。

对于夜间呼吸困难的患者我会建议发作时录像，给医生看。等着做睡眠呼吸监测太久，基本上要两周以上。

所以对于突发突止症状的处理，不能简单的放病人回家，要跟病人强调，想办法拿到发病时的第一手客观检查资料，包括录像、录音。

2、治疗无效代表什么——必须先考虑诊断错误，再考虑是否治疗强度不够。

在豪斯医生里面治疗无效其实只有一个原因——诊断错误，然而临床上第二个原因就是治疗强度不够。电视剧忽略第二个原因只是为了节目效果，加快故事进度。但治疗无效先考虑诊断错误，这无论如何都是正确的，很多临床医生做不到这点，只是一味的升级治疗强度。豪斯医生按照淋巴管平滑肌瘤病治疗后，患者的移植肺很快报废，说明诊断错误，病因并没有明确。直到明确镰状细胞特性这一病因同时控制原发病后才谈得上移植。豪斯医生大胆的否定了病理科的诊断，这是很厉害的。现实中很多授课分享的疑难病例都是病理科误诊漏诊延误诊断，那种一针穿刺就能明确诊断的疾病现在已经不配叫疑难病例了。

这个患者放到我们医院能否得到满意的结果呢？

我相信是可以的，因为我们医院常规检查不会只做心电图、超声、头颅磁共振。血常规、肝肾功、C反应蛋白、血沉这些血液检查都可以及时的反映出身体的异常。对于这种长达一年的低度感冒症状持续的患者来说，炎症指标、营养指标都会有所提示。虽然不太了解镰状细胞特性这个病，但最终确诊不会是太难，方向也不会太偏。

豪斯医生走了哪些弯路呢？简直就是简直了。

常规检查太粗糙，胸部CT在中国已经是常规了，如果考虑肺淋巴管平滑肌瘤病，胸部CT很快就能确诊或者排除。

发现肾衰后没有第一时间做肾脏活检，直到咯血考虑肺出血肾炎综合征才想到肾活检。肾衰作为豪斯医生团队第一个明确的异常客观指标居然没有花费过多精力明确诊断，而是决定骨髓移植。

考虑淀粉样变性后马上决定骨髓移植——这可是个花费数月耗费几十万且存在极大感染出血风险的大工程，在剧中被描述为“没有创伤”的治疗。

还好剧中没有给豪斯医生太多时间试错，很快出现了咯血。诊疗方向也做了调整。

这种病人很戏剧化，肾活检都能正常，各种并发症来的非常突然，剧情把临床疾病的自然病程缩短、加快。这应该是为了增加戏剧性而设定。所以上面的弯路可能只是编剧的设置，观众喜欢就行。吐槽是次要的，剧中的合理的临床思维是值得大家学习的。