病例病例讨论

病例讨论｜1岁8月龄宝宝反复血象异常，肝脏肿大，求原因？

现病史：

10月余前，患儿因“间断发热12余天”至xx大学xx医院住院治疗，查体心腹未见异常，查血常规提示粒细胞减少、中度贫血（小细胞低色素性贫血）；β地中海贫血基因CD41-42位点杂合突变，考虑“急性上呼吸道感染、粒细胞减少、β地中海贫血（CD41-42位点杂合突变）”，予丙种球蛋白、头孢呋辛抗感染后热退，院外监测粒细胞逐渐恢复，血红蛋白波动在83~90g/l。8月余前（2021-01-04，11月龄）患儿全身皮肤可见散在分布红色针尖样皮疹，按压无褪色，无发热，查血常规：WBC 12.08×10^9/L，RBC 4.87×10^12/L，Hb 87g/L，PLT 97×10^9/L，MCV 59.1fl，MCH 17.9pg，MCHC 302g/L，未予处理。

6月余前，患儿出现腹胀、双眼球结膜充血，至xx大学xx医院住院治疗，查体发现双球结膜充血，肝肋下约6cm触及，质韧，脾脏肋下约6cm触及，质中。血常规提示两系减少（Hb 93g/L，PLT 50×10^9/L）。肝功能示ALT 30 U/L，AST 112 U/L，TBIL 34.3μmol/L，IBIL 20.8μmol/L，UA 379μmol/L，LDH 763U/L，凝血常规未见异常。血细胞形态易见红细胞碎片，血小板减少，小簇分布。血小板抗体阳性。骨髓常规示溶血性贫血伴血小板减少BM象。骨髓流式未见异常。G-6-PD酶活性下降。Coombs试验阴性。考虑“1、免疫性血小板减少性紫癜2、β型地中海贫血（CD41-42位点杂合变异）3、自身免疫性溶血性贫血（不排除）4、脐疝 5、肝功能异常 6、G-6-PD缺乏”，治疗上予人免疫球蛋白（5g/d*5d，约2.5g/kg，30/3-3/4）、泼尼松（5mg tid，约1.5mg/kg.d，7/4开始）等治疗。院外规律口服泼尼松片，逐渐减量，口服激素治疗2月，监测血红蛋白波动于85-107g/L之间，血小板波动于62-139×10^9/L之间，但腹胀无明显好转。6-29在xx大学附属xx医院复诊发现患儿腹胀无好转、低热、精神较差，查体肝右肋下6cm、脾左肋下6cm触及，泼尼松加量为5mg tid，患儿仍间断发热，皮肤轻度黄染，热峰逐渐升高，TMAX 39.6℃。

2月余前，患儿再次至xx大学xx医院住院治疗，查体全身皮肤轻度黄染，咽充血，扁桃体II°肿大，肝右肋下8cm，脾肋下6cm可扪及。查血常规提示两系减少、网织红细胞升高；EPO＞782IU/L；血氨 87umol/l，乳酸 3.5mmol/l；尿CMV-DNA 9.44×10^3copies/mL；血CMV-DNA阴性；CMV-IgG＞250IU/ml；胸骨骨髓涂片及流式细胞学未见异常；送xx血液中心查直接+间接抗人球蛋白试验（IgG、C3）阴性；多次查血遗传代谢串联质谱见多种酰基肉碱增高；尿遗传代谢筛查未见异常；外周血BARF基因阴性；查β葡萄糖脑苷酯酶、ADAMTS13酶活性及抑制性抗体均未见异常；病原微生物高通量测序未见明显致病菌；多次查肝胆胰脾彩超提示肝脏弹性测值增高，肝脾肿大；全外显子测序：未见与临床表象相符的疾病。予“强的松(6-29至8-10,8-11至8-17渐减停)、西力欣(7-8至7-15)、舒普深(7-15至8-2)、荷普欣(7-22至8-2)，输注红细胞2次(7-7、7-23)、纤维蛋白原(7-7)、丙球(5g*2d，7-18至7-19)、白蛋白(7-24至7-25)、新鲜冰冻血浆(7-31、8-2)及护肝”等治疗。患儿仍有持续中低热。7-22于全麻下行肝脏穿刺活检术，术后出现气促、血氧饱和度不稳，外周血氧饱和度波动于70%-80%，唇周及指甲发绀，予低流量吸氧外周血氧饱和度可维持在95%。肝脏穿刺病理回报未见明显异常（送xx病理会诊见多量肝细胞空泡样变性）。患儿仍反复发热、气促、腹胀，出院时患儿肝右肋下9cm、剑突下10cm触及，边缘圆钝，质韧，脾左锁骨中线肋缘下6cm触及，边缘圆钝，质韧。

出院后患儿仍有低热，波动于37.5-37.7℃，多为下午出现，可自行降至正常。7天前患儿热退，但仍有气促、腹胀，家庭吸氧1L/min外周血氧饱和度可维持在95%以上，夜间可平卧。现为进一步诊治，至我院就诊，门诊拟“血象异常、肝脾肿大查因”收入我科。患儿近1周内无发热、咳嗽，无恶心、呕吐，无鼻衄、牙龈出血，无出血点，无血尿、酱油样尿、血便，精神、睡眠尚可，胃纳欠佳，大小便正常，近1月余体重下降约0.5kg。

既往史：生后4天因“1、临床败血症 2、新生儿病理性黄疸 3、心肌损害 4、窦性心动过缓 5、低蛋白血症 6、新生儿贫血（轻度） 7、糖尿病母亲婴儿”至xx大学附属xx医院住院7天，查血常规：WBC 7.38×10^9/L，N% 43.5%，Hb 165g/L，PLT 72×10^9/L，予抗感染、蓝光照射等治疗，出院前复查血常规：WBC 16.78×10^9/L，N% 43.7%，Hb 130g/L，PLT 458×10^9/L。否认“肝炎、结核”等传染病史，有“β-地中海贫血（CD41-42）、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏”病史。否认药物、食物过敏史，有输注血制品、输血史。

个人史：G1P1，孕38+4周顺产出生，出生体重3.01kg，身长48cm，生后无窒息、抢救史。生后纯母乳喂养，6月龄添加辅食，1岁暂停母乳喂养。生长发育史：运动方面：3月龄抬头稳，4月龄会翻身，6月龄会坐，8月龄会爬，1岁龄左右会独走，目前因长期住院在床，可扶站，但不会单脚跳、上下楼梯。精细运动方面，目前会握持玩具，会左右手交换玩具，会用手指点击电子玩具按钮。语言方面，8月龄会无意识baba、mama发音，1岁会有意识叫爸爸妈妈，目前会说“妈妈，吃饭、喝奶奶”等2~3个字构成的简单短语。适应性行为：有需求时会用哭声表达，会用手指指物，与人有目光交流，暂不会示意大小便。目前已接种疫苗乙肝疫苗（3针）、卡介苗（1针）、13价肺炎疫苗（4针）、脊髓灰质炎疫苗（3针）、百白破疫苗（3针）、麻腮风疫苗（1针）、A群乙脑疫苗（2针）、乙型脑炎疫苗（1针）、手足口疫苗（1针）。左手臂可见卡疤，否认卡介苗病等。居住环境可，近期家中无装修，否认放射线、毒物接触史。

家族史：父母非近亲结婚，父亲有“地中海贫血（轻型）”病史，母亲体健。父亲身高178cm，母亲身高158cm。否认家族中“肝炎、结核”等传染病史，否认家族中血液、肿瘤病史，否认遗传代谢病史。