关于慢性硬膜下血肿手术的一些经验

最近，科里频繁收治了一些慢性硬膜下血肿的患者，综合评估后，采用钻孔脑膜切开引流术，手术效果比较理想，特意总结了一些我们自己科内的经验，分享出来，希望共同学习进步。

Case1：Male ，71Y，CT scan before and after surgery

入院查体：

出院查体：

Case2：Male, 74Y，CT scan before and after surgery

入院查体：

出院查体：

Case3：Male，76Y，CT scan before and after surgery

入院查体：

出院查体：

上述患者们，高龄，入院合并症众多，部分存在口服抗凝药病史，凝血功能差，这时，钻孔脑膜切开引流术就成为了他们最佳的选择。而即使是钻孔脑膜切开引流术，也存在较高的风险，术前、术中、术后都需要注意一些细节的控制从而控制风险。患者术后往往能获得比较好手术效果，生活质量能有一定的提高。

术前：

一.充分评估临床症状和影像学资料。

   临床症状：最常见的症状包括：头痛、共济失调性步态、意识障碍、失语等。重者瘫痪、癫痫神志昏迷。

   CT是诊断金标准。相对于脑组织，亚急性出血表现为等密度，慢性出血表现为低密度。硬膜下血肿的厚度和中线移位的程度是手术决策的有效依据。

手术适应症：

1.最大血肿厚度大于1cm，和（或）中线移位大于1cm；

2.存在占位效应，中线移位或神经系统体征和症状；

3.血肿为等密度或低密度，包膜不厚，钙化少，分隔少。

二.充分术前评估，凝血功能异常患者可予以冰冻血浆输注纠正凝血功能，长期口服抗凝药至少停药1周以上。调整血糖、血压、心功能在正常范围内。

   三.老年患者钻孔脑膜切开引流为首选术式，手术简单，创伤小、时间短，对于复发患者存在指证仍可使用。但部分患者容易复发，需定期复查。术前沟通很重要，术前谈话需强调复发风险。

术中：

一.体位：

1.健侧侧卧位（强烈建议），或仰卧位，头下垫头圈，患侧肩下纵向垫斜坡垫，头向健侧偏斜。两种体位均尽量保证顶结节位于视野最高处，能够有效减少术后颅内积气的发生。

2.切皮前1小时内静脉输注抗生素。

二.切皮及钻孔：

1.钻孔位置一般选择血肿最厚处，硬膜下血肿多位于额顶枕部，颞部较少，顶结节处血肿较厚，可选择顶结节作为手术部位。

2.切皮过程中，双极止血，撑开器撑开后具有一定止血作用。

3.垂直骨面钻孔，钻孔完成后，运用磨钻或咬骨钳扩大骨孔，直径在1.5-2cm较为合适，骨缘骨蜡彻底止血。

4.电凝硬脑膜表面明显血管，尖刀“十”字挑开硬脑膜及血肿壁层，若硬膜下张力较高，切口开始勿开太大，要缓慢释放积血，避免释放过快，但最后开硬膜适当大一些，勿使切口过小最终经引流管注水冲洗时出水不畅。

5.双极适度电凝切开处硬脑膜，避免术后硬膜渗血。若硬膜血管或周围渗血明显，可用4号线悬吊硬脑膜。

三.置管及冲洗引流：

1.可用长平镊将引流管前部约1cm折成钝角缓慢送入硬膜下积血中，避免垂直插入引流管，容易刺入脑组织。

2.各个方向进管长度可大致根据术前CT测量略短即可。

3.可用20ml注射器将大量生理盐水冲洗硬膜下积血，推挤注射器可有一定顿挫感，使前端水流具有一定冲击力。

4.每次冲水结束避免注入空气，拔掉注射器时需用手折弯密闭引流管尾端，避免空气进入。

5.大量盐水冲洗直至引流液较为清亮为准。

6.引流管与切口周围约1cm处另戳孔引出，切口达帽状腱膜下即可，切口处预留双线，1线固定引流管，1线术后拔管时打节封闭切口。

7.置管长度不超过钻孔位置与血肿边缘的长度。可根据术前CT大致测量。

8.若置管长度较长，可在引流管前端咬骨钳咬开1-2个侧空，便于充分引流。

9.骨孔内引流管一周可用明胶海绵填塞，避免后期渗血流入硬膜下。

10.松开撑开器后，皮下双极电凝再次彻底止血，避免渗血。严密缝合帽状腱膜及皮肤，做到双层缝合，也是最好的止血方式。

术后：

1.术后引流袋悬挂低于头部即可。

2.术后去枕或头低位有利于脑复张，注意术后适当增加补液量，。

3.术后次日复查头部CT，伤口换药。

4.一般术后复查硬膜下积血减少，脑组织受压减轻，2-3天即可拔除引流管，拔管处头皮预留线打结闭合切口。合并凝血功能障碍或和合并糖尿病可延长至1周。

5.出院后约1月后复查头部CT随访。

原来一直认为慢性硬膜下血肿的手术简单，但是实际上手之后才发现其中细节满满，个人认为只有注意这些细节，才能把这个小手术做好，做的尽量完美，也对患者有所交代，不留遗憾，以上仅是我们科实际操作的一些经验，分享出来，希望能够共同学习进步。