重磅 《血液净化标准操作规程2021版》: CRRT部分解读（下）

在国家卫生部领导下，中华医学会肾脏病学分会于2010年编著出版了《血液净化标准操作规程（2010版）》，奠定了我国血液净化治疗质量管理与控制的基础，显著推进了血液净化标准化、规范化和同质化。

10 余年来随着血液净化现状的显著变化，治疗领域有多部国际指南更新，为新规程发布提出学术需求。为适应新形势下的需要，受卫健委医政医管局委托，国家肾脏病专业医疗质量管控中心组织全国专家对2010版进行了修订，经过多轮讨论定稿会，反复修订，形成新版标准操作规程，力求保证科学性、前沿性和准确性的统一，坚持将保障患者医疗安全放在首位，强调适合中国国情和便于临床操作。在网络公示稿2019和2020版的基础上，2021版成稿在初冬十月,瑞雪皑皑之际重磅问世。新版血液净化标准操作规程由国家卫生健康委办公厅发文刊出，同时指出原版SOP在新稿发出后同时废止。

抱着学习分享的目的，小编试着将2021修订公示版的CRRT相关内容，与2010版做一个简要的对照解读，不足或者争鸣的地方大家可以在底部讨论哇~

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CRRT剂量

2010版

透析剂量 推荐采用体重标化的超滤率作为剂量单位 [ml/(kg·h)]。CVVH 后置换模式超滤率至少达到 35 ～ 45 ml/(h·kg) 才能获得理想的疗效，尤其是在脓毒症、 SIRS、MODS 等以清除炎症介质为主的情况下，更提倡采用高容量模式。

2021版

治疗剂量 应依据患者治疗需求和残存肾功能水平选择治疗剂量。推荐采用体重标化的流出液容积作为剂量单位[ml/（kg•h）]，治疗剂量建议为 20～25ml/（kg•h），若采用前稀释治疗模式时，治疗剂量可增加 5%～10%。至少每 24h 对 CRRT 的处方剂量和达成剂量进行评估，要求达成剂量至少大于处方剂量的 80%。当 CRRT 预计治疗时间 不足 24h 时，需通过增加治疗剂量达到治疗目的。

小百解读

这段描述变化明显，首先从名称上，使用了更加符合临床实际的治疗剂量，且较前版相比大幅减少，与现代指南一致并摒弃了高容量；对前稀释的治疗剂量修正提供了参考意见。同时引入质控概念，要求对达成剂量进行评估，以及对治疗不足24小时的提出补偿要求。

滤过分数

滤过分数（filtration fraction，FF）是超滤量与经过滤器血浆流量的比值，一般要求控制在 25%～30%以内。对于 CVVH 和 CVVHDF 模式，置换液既可从血滤器前的动脉管路输入（前稀释），或从血滤器后的静脉管路输入（后稀释），也可从动脉管路和静脉管路同时输入（混合稀释）。前稀释有利于降低滤过分数从而延长滤器寿命，而后稀释则具有更高的溶质清除效率。

小百解读

这一部分是2021版新加入的，对FF的定义，控制范围，前后稀释方式对其影响做了描述，提醒治疗中需对其进行注意。

血管通路

2010版

1．临时导管 常用的有颈内、锁骨下及股静脉双腔留置导管，右侧颈内静脉插管为首选，置管时应严格无菌操作。提倡在 B 超引导下置管 , 可提高成功率和安全性。 2．带涤纶环长期导管若预计治疗时间超过 3 周，使用带涤纶环的长期导管，首选右颈内静脉。

2021版

1.无隧道无涤纶套中心静脉导管 常用置管方式为颈内、股静脉及锁骨下静脉，右侧颈内静脉及股静脉插管均可作为首选。股静脉留置导管长度建议 20～25cm，右侧颈内静脉留置导管长度建议 12～15cm，左侧颈内静脉留置导管长度建议 15～20cm。置管时应严格无菌操作。提倡在超声引导下置管，可提高成功率和安全性。 2.带隧道带涤纶套中心静脉导管 并不推荐常规使用，若预计治疗时间超过 3 周， 可使用带隧道带涤纶套中心静脉导管，置管方式首选右侧颈内静脉。 3.不推荐采用动静脉内瘘或者人工血管作为 CRRT 的血管通路。

小百解读：

CRRT血管通路方面，优选的是无隧道无涤纶套中心静脉导管，2021版SOP也对既往“临时导管”名词的修订。同时对导管留置的位置，长度进行了推荐。对于“带隧道带涤纶套中心静脉导管”，修订中开宗明义说“不推荐”，只是在很小范围内使用。最后对内瘘和人工血管提出了否定的使用意见。体现了CRRT对通路的要求是“短时间内连续用”的性质。

抗凝方法

2021版

本版SOP在两个层面提到了CRRT抗凝，首先在第10章血液净化的抗凝治疗提到

4.实施连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）的患者，无论是否合并出血性疾病，均可采用枸橼酸抗凝；但对于合并血液高凝状态和/或血栓栓塞性疾病高危因素的患者，建议采用普通肝素或低分子量肝素作为抗凝药物。

然后在第14章连续性肾脏替代治疗章节中，做了再次强调

CRRT 的常用抗凝剂包括肝素、低分子量肝素、枸橼酸、阿加曲班等，当抗凝剂均存在使用禁忌时，也可采用无抗凝剂的方式。对于不合并血栓栓塞疾病及其风险的患者， 推荐局部枸橼酸抗凝作为 CRRT 抗凝的首选方式，具有滤器管路寿命长、出血风险低等多方面的优势；而对于合并血栓栓塞疾病及其风险的患者，首选肝素类全身抗凝剂。目前尚未有一种抗凝方式适合所有的 CRRT 治疗人群，应个体化的选择抗凝方式。

1.如果患者未合并出血风险及凝血功能障碍，并且未接受系统性抗凝药物治疗，推荐 CRRT 抗凝药物选择如下。

（1）只要患者无使用枸橼酸禁忌，建议使用枸橼酸抗凝。

（2）如果患者存在使用枸橼酸禁忌，建议使用普通肝素或者低分子量肝素抗凝。

2.如果患者合并出血风险且未接受抗凝药物的治疗，CRRT 抗凝药物选择如下。

（1）只要患者无使用枸橼酸禁忌，建议使用枸橼酸抗凝，而不是无抗凝剂方式。

（2）患者存在使用枸橼酸禁忌（动脉氧分压＜60mmHg 和/或组织灌注不足、代谢性碱中毒、高钠血症）且无严重肝功能衰竭的患者，建议使用阿加曲班。

（3）不建议使用局部肝素化（鱼精蛋白中和）的方式抗凝。

小百解读：

比2010版特别增加了CRRT的抗凝剂选择段落，无相关禁忌下优先枸橼酸抗凝，并在后面章节中再次强调，并阐释了枸橼酸抗凝的优势。这一部分符合目前国内外有关共识指南和实践的需要。在2010版抗凝治疗中无抗凝剂治疗还有一个版块，而新版SOP进一步指出，只要没有枸橼酸禁忌，建议用枸橼酸抗凝，而非无抗凝剂方案，同时也不推荐局部肝素+鱼精蛋白的方案来抗凝，其宗旨也是为了兼顾CRRT的质量和患者安全。

枸橼酸抗凝

2010版

局部枸橼酸抗凝枸橼酸浓度为 4% ～ 46.7%，以临床常用的一般给予 4% 枸橼酸钠为例，4% 枸橼酸钠 180 ml/h 滤器前持续注入，控制滤器后的游离钙离子浓度 0.25 ～ 0.35 mmol/L； 在 静 脉 端 给 予 0.056 mmol/L 氯 化 钙 生 理 盐 水（10% 氯 化 钙 80 ml 加入到 1 000 ml 生理盐水中）40 ml/h，控制患者体内游离钙离子浓度 1.0 ～ 1.35mmol/L；直至血液净化治疗结束。也可采用枸橼酸置换液实施。重要的是，临床应用局部枸橼酸抗凝时，需要考虑患者实际血流量、并应依据游离钙离子的检测相应调整枸橼酸钠（或枸橼酸置换液）和氯化钙生理盐水的输入速度。

2021版

涉及枸橼酸抗凝的内容比较多，首先在抗凝章节中提到

用于血液透析、血液滤过、血液透析滤过或CRRT患者。枸橼酸浓度为4%～46.7%， 以临床常用的一般给予4%枸橼酸钠为例。在使用无钙透析液/置换液时4%枸橼酸钠 180ml/h滤器前持续注入，控制滤器后的游离钙离子浓度0.25～0.35mmol/L；在静脉端给予氯化钙生理盐水（10%氯化钙80ml加入到1000ml生理盐水中）40ml/h或10%葡萄糖酸 钙25～30ml/h，控制患者体内游离钙离子浓度1.0～1.35mmol/L；直至血液净化治疗结束。 也可采用枸橼酸透析液/置换液实施，或采用含钙透析液/置换液进行体外枸橼酸局部抗凝。重要的是，无论采用何种透析液/置换液，均应控制体外循环的游离钙例子浓度在 0.25～0.35mmol/L，否则达不到抗凝作用；控制体内游离钙离子浓度1.0～1.35mmol/L， 否则将增加出血风险；并且临床应用局部枸橼酸抗凝时，需要考虑患者实际血流量、并应依据游离钙离子的检测相应调整枸橼酸钠（或枸橼酸透析液/置换液）和钙剂的输入速度。治疗过程中，如果管路动脉端或患者静脉采血检测的总钙/游离钙（TCa/iCa）＞ 2.5，提示机体不能及时充分代谢枸橼酸盐，应减少枸橼酸钠输入剂量或停止治疗。

需要注意的是：使用1mmol的枸橼酸盐抗凝治疗，最终体内将增加3mmol钠、1.5mmol 钙和3mmol碳酸氢根。因此，单纯血液灌流、单纯血浆吸附或双重血浆置换时，不宜采用枸橼酸钠抗凝。

然后在CRRT章节中提到

采用局部枸橼酸抗凝，为避免滤过分数过高，推荐采用 CVVHDF 及 CVVHD 的治疗模式。若采用 CVVH，应尽量保证滤过分数控制在 30%以内。

小百解读：

在枸橼酸抗凝方案里，技术上没有特别变化，多了模式推荐，推荐剂量以及FF的要求，也反映随着枸橼酸抗凝的逐步普及，对实施的顺滑度和效率开始更多关注。对于枸橼酸的体内转化也给与了说明。

两版SOP同时提到了枸橼酸置换液，对既有抗凝又有置换作用的治疗液体，相信也会带来新的便利。

置换液

2021版

CRRT 为持续的 24h 治疗，每天需大量的治疗液体，因此无菌、无热原的高质量液体是保证治疗安全的关键。置换液的质量标准一般参照静脉输液标准：内毒素＜ 0.03EU/ml、细菌数＜1×10^-6CFU/ml。目前国内使用的 CRRT 置换液主要包括以下三种： 商品化的置换液、血液透析滤过机在线生产的 online 置换液及手工配制的置换液，其特点见表 14-2。推荐采用商品化置换液作为治疗的首选。需要强调的是，手工配制置换液 及置换液中添加药物时，必须在相对无菌的环境下进行无菌操作。如果患者在 CRRT 治疗过程中突然出现原因未明的寒战、抽搐及高热等情况，在排除其他原因后，需考虑置换液污染的可能，应立即更换置换液，并对疑似污染的置换液进行细菌学检测。

电解质层面，2021版SOP进行了分别阐述，其中新增了碱基和磷的内容

（4）碱基：目前临床常用的置换液碱基主要包括碳酸氢盐及乳酸盐两类，由于乳酸在肝功能衰竭、循环衰竭及严重低氧血症时代谢不充分会对患者带来治疗风险，目前临床推荐采用碳酸氢盐为置换液的基础碱基成分。当采用枸橼酸抗凝时，枸橼酸则成为置换液的主要碱基成分，在体内可代谢成为碳酸氢盐。

（7）磷：虽然目前国内使用的置换液中均不含磷，但 CRRT 治疗过程中出现的低磷 血症的问题越来越引起重视，并有研究发现低磷血症与预后呈负相关。血清磷浓度为 1.0～1.5mmol/L，但由于部分磷和血浆蛋白结合形成复合物，可滤过的离子状态的磷浓度实际为 0.9～1.0mmol/L，因此推荐置换液的磷浓度为 0.7～1.0mmol/L。

小百解读：

2021版新增内容较多，最突出的是开篇即提出“液体质量安全是关键”；同时重视“商品化置换液”，在具体各液体配方里，提出目前商品化液仅是“基础液A”，需要另配“碳酸氢钠B液”，海外成熟市场的即用型商品化置换液（Ready To Use，RTU）值得期待。在配方各离子浓度上，没有特别明显的变化，碱基被单独拿出来描述，并强调了枸橼酸进入体内可以转化为碳酸氢盐。特别新增了磷的问题，很值得临床考量。

停机时机

小百解读：

2021版新增了停机时机的章节，并配了流程图，使得CRRT实践“有始有终”，更具实际操作性。

操作程序及监测

在操作程序及监测这一章节，2021版较2010版有较多更新。主要体现在操作程序方面新增了对治疗安全性，双人查对和消毒的相关内容，并新增了有实际操作意义的指导意见。充分体现以人为本、保障安全，注重管理，突出了传染病防控，细化和规范了各操作环节要素，适应新时期CRRT技术发展需求。

总结

纵观2021版的CRRT内容，相比2010版，能体会到参编专家们在保证科学性、前沿性和准确性的前提下，努力追求适合国情和增强可操作性的智慧和苦心，相信一定会进一步促进血液净化医疗质量的标准化、规范化，进一步保障患者医疗安全，提高CRRT诊疗水平。