重磅 《血液净化标准操作规程2021版》: CRRT部分解读（上）

在国家卫生部领导下，中华医学会肾脏病学分会于2010年编著出版了《血液净化标准操作规程（2010版）》，奠定了我国血液净化治疗质量管理与控制的基础，显著推进了血液净化标准化、规范化和同质化。

10 余年来随着血液净化现状的显著变化，治疗领域有多部国际指南更新，为新规程发布提出学术需求。为适应新形势下的需要，受卫健委医政医管局委托，国家肾脏病专业医疗质量管控中心组织全国专家对2010版进行了修订，经过多轮讨论定稿会，反复修订，形成新版标准操作规程，力求保证科学性、前沿性和准确性的统一，坚持将保障患者医疗安全放在首位，强调适合中国国情和便于临床操作。在网络公示稿2019和2020版的基础上，2021版成稿在初冬十月,瑞雪皑皑之际重磅问世。新版血液净化标准操作规程由国家卫生健康委办公厅发文刊出，同时指出原版SOP在新稿发出后同时废止。

抱着学习分享的目的，小编试着将2021修订公示版的CRRT相关内容，与2010版做一个简要的对照解读，不足或者争鸣的地方大家可以在底部讨论哇~

总体篇幅

2021版从2010版的三篇18章扩增到四篇28章，前三篇中将腹膜透析这一章节去除，因《腹膜透析标准操作规程》后来单独成书出版，增加的章节为集中供液标准操作规程。扩增篇章为“血液透析患者常见并发症的诊治”。该篇共计10个章节。

小百解读：

连同原来三篇里的多项扩增内容，明显感觉突出了医疗质控和信息登记系统的监管；强化了院感管控；细化了独立血透中心的管理；丰富了中心集中供液内容，单列篇章突出关注对血透并发症的规范化诊治。

CRRT设备维护

2010版：

二、连续性肾脏替代治疗机及血浆置换机的日常维护

1．连续性肾脏替代治疗机及血浆置换机要有国家食品药品监督管理局颁发的注册证、生产许可证等。

2．为保障治疗正常进行，每隔12 个月必须对机器进行技术安全性检查，其维护和维修须由厂家指定的专业工程师来完成，维护内容参见厂家说明书。

2021版：

 1.血液净化设备必须有国家药品监督管理局颁发的注册证等。符合国家医疗器械行业标准《血液透析设备》（YY 0054-2010），《连续性血液净化设备》（YY 0645-2018） 及相关标准的要求。

3.按照《医疗器械监督管理条例》（国务院令第 650 号）及设备使用说明书，定期进行技术安全检查、参数校对和常规维护保养。

小百解读：

与2010版相比，修改了CRRT的外延名称，从CRRT机改为连续性血液净化设备，体现了CRRT治疗的功能现状；从单一药监注册要求丰富为符合YY国标，及需要按照国家法令条例维护，都体现了随着国家标准的逐步实施，设备监管逐步过渡上升到国家规范化监管。

CRRT的定义及概述

连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）是指一组体外血液净化的治疗技术，是所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称。传统CRRT 应持续治疗24h以上，但临床上可根据患者的治疗需求灵活调整治疗时间。CRRT治疗目 的不仅仅局限于替代功能受损的肾脏，近来更扩展到常见危重疾病的急救，成为各种危重病救治中最重要的支持治疗措施之一。

目前CRRT主要包括以下技术：

1.缓慢连续超滤（slow continuous ultrafiltration，SCUF）

2.连续性静脉-静脉血液滤过（continuous venovenous hemofiltration，CVVH）

3.连续性静脉-静脉血液透析滤过（continuous venovenous hemodiafiltration， CVVHDF）

4.连续性静脉-静脉血液透析（continuous venovenous hemodialysis，CVVHD）

5.连续性高通量透析（continuous high flux dialysis，CHFD）

6.连续性高容量血液滤过（high volume hemofiltration，HVHF）

7.连续性血浆滤过吸附（continuous plasma filtration adsorption，CPFA）

除此之外，CRRT常需联合使用一些其他血液净化技术，例如血浆置换（plasma exchange，PE）、双膜血浆置换（double filtration plasmapheresis，DFPP）、内毒素吸附技术、体外二氧化碳去除技术（extracorporeal CO2 removal，ECCO2R）、体外膜氧合 （extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）及人工肝技术。

小百解读：

黄色高亮为2021新增描述，与征求意见版相比，增加了英文的全称，更容易理解，且体现了连续性血液净化作为支持平台，一些创新治疗方式的可持续进化发展态势。也体现了10余年来交互/混合治疗模式和其他生命支持模式的发展进步。

CRRT适应证

2010版

2．非肾脏疾病 包括多器官功能障碍综合征（MODS）、脓毒血症或败血症性休克、 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、挤压综合征、乳酸酸中毒、急性重症胰腺炎、心肺体外循环手术、慢性心力衰竭、肝性脑病、药物或毒物中毒、严重液体潴留、需要大量补液、 严重的电解质和酸碱代谢紊乱、肿瘤溶解综合征、过高热等。

2021版

2.非肾脏疾病 包括多器官功能障碍综合征、脓毒血症或感染性休克、急性呼吸窘迫综合征、挤压综合征、乳酸酸中毒、急性重症胰腺炎、心肺体外循环手术、慢性心力衰竭、肝性脑病、药物或毒物中毒、严重容量负荷、严重的电解质和酸碱代谢紊乱、肿瘤溶解综合征、热射病等。

小百解读：

2021版的肾性基本没变化，非肾性中也基本一致，只将“过高热”改成了“热射病”。

CRRT禁忌证

2010版

CRRT 无绝对禁忌证，但存在以下情况时应慎用。

1．无法建立合适的血管通路。

2．严重的凝血功能障碍。

3．严重的活动性出血，特别是颅内出血。

2021版

CRRT 无绝对禁忌证，但存在以下情况时应慎用：

1.无法建立合适的血管通路。

2.难以纠正的低血压。

3.恶病质，如恶性肿瘤伴全身转移。

小百解读：

2021版除了第一项血管通路无法建立外，另外2项完全不同，通常海外指南共识类文件里CRRT的禁忌症很少涉及，SOP的新老三项的变化，可以看出因抗凝技术的提升使得原本认为禁忌而变成可能。另外一条修改，更多的体现了治疗的意义。

治疗前患者评估

2010版

选择合适的治疗对象，以保证 CRRT 的有效性及安全性。患者是否需要 CRRT 治疗应由有资质的肾脏专科或 ICU 医师决定。肾脏专科或 ICU 医师负责患者的筛选、治疗方案的确定等。

2021版

评估患者拟行 CRRT 治疗的适应证和禁忌证，以保证 CRRT 的有效性及安全性。患者是否需要 CRRT 治疗应由有资质的肾脏专科或 ICU 医师决定，但最终决定权为患者或其家属。肾脏专科和/或 ICU 医师负责患者的筛选、治疗方案的确定等。

小百解读：

新版修改中，强调了最终决定权在患者或其家属，是对医疗伦理的充分补充，也是对知情同意的完美诠释。

CRRT治疗时机

2010版

急性单纯性肾损伤患者血清肌酐＞ 354μmol/L，或尿量＜ 0.3 ml/(kg·h)，持续 24 h 以上，或无尿达 12 h；急性重症肾损伤患者血清肌酐增至基线水平 2 ～ 3 倍，或尿 量＜ 0.5 ml/(kg·h), 时间达 12 h，即可行 CRRT。对于脓毒血症、急性重症胰腺炎、 MODS、ARDS 等危重病患者应及早开始 CRRT 治疗。当有下列情况时，立即给予治疗： 严重并发症经药物治疗等不能有效控制者，如容量过多急性心力衰竭、严重电解质紊乱、 代谢性酸中毒等。

2021版

1.出现危及生命的容量负荷过多（如急性肺水肿）、电解质紊乱或酸碱失衡时，应立即进行 CRRT。 2.当患者治疗所需要的代谢及容量需求超过肾脏能力，考虑进行 CRRT。 3.对于重症 AKI 患者，根据 2012 年改善全球肾脏病预后组织（kidney disease improving global outcomes，KDIGO）指南的分期，急性肾损伤进入 2 期时可考虑进行 CRRT 干预。 4.对于心脏术后合并容量负荷的急性肾损伤的患者，可考虑 CRRT 的早期干预。

小百解读：

2021版显著的变化是，相对于2010版沿用2005年的AKIN标准分单纯3期或者重症2期，新版吸纳2012年KDIGO指南的新2期起步考虑以及新ADQI的“需求-能力”评估概念；以及特别提到CS-AKI的早期干预，确实体现了与时俱进的指导宗旨。

治疗模式选择

小百解读：

与2010版模式对照表相比，删除了“透析器”一项，也确实老版里的“通量”概念已经不太为现代CRRT采纳；新版也突出了CVVHDF的“面上”优势。

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