简述意识障碍

先从定义开始

意识：个体对周围环境及自身状态的感知能力。是大脑功能活动的综合表现，是人对自身及外界环境进行认识和做出适宜反应的基础，包括觉醒状态（与睡眠呈周期性交替的清醒状态，由脑干网状激活系统和丘脑非特异性核团维持和激活）与意识内容（人的知觉、思维、记忆、注意、智能、情感、意识活动等心理过程，还有通过语言、听觉、视觉、技巧性运动及复杂反应与外界环境保持联系的机敏性，属大脑皮层的功能）两个组成部分。

由意识的定义可知，意识主要依靠大脑皮质、丘脑非特异性核团、脑干网状激活系统维持。

意识障碍：脑和脑干功能活动的抑制状态，表现为人对自身及外界认识状态以及知觉、记忆、定向和情感等精神活动不同程度的异常。脑和脑干功能活动的不同抑制程度决定了不同的意识状态水平。

说说发生机制

颅内病变可直接或间接损害大脑皮质及网状结构上行激活系统，如大脑广泛急性炎症、幕上占位性病变、脑干卒中等

颅外疾病主要通过影响神经递质和脑的能量代谢而影响意识。如颅外病变所引起的缺血缺氧导致脑水肿和脑疝形成；或兴奋性神经递质去甲肾上腺素合成减少；各种酸中毒情况下，突触后膜敏感性极度降低；低血糖时脑部能量供应降低干扰了能量代谢。

病因

    可导致中枢神经系统损伤的因素都可以引起意识障碍。常见的病理因素有：必需营养因素缺少，如血氧、血糖或全血；有害因素增加，如毒素、感染、压迫性占位等；脑功能失调，如脑水肿、脑脊液循环障碍及全身代谢紊乱引起的脑功能的失调等，感染尤其是颅内感染可直接导致意识障碍，严重的颅外感染常引起感染性休克进而导致意识障碍；肿瘤方面，颅内原发肿瘤可通过占位效应导致昏迷，颅外肿瘤则可因颅内转移或晚期恶病质衰竭引起昏迷乃至死亡；代谢异常，正常人脑的重量仅占全身的2%，但需要心输出血流量的15%，耗氧量为全身的20%-25%，其主要能量来源是葡萄糖的有氧代谢，因此，任何可引起缺血、缺氧、缺糖等代谢紊乱的原因，都会引起昏迷，其相应的实验室指标可显示异常；中毒，对机体发生物理、化学、生物作用而损害机体引起功能障碍、疾病甚至死亡的物质称为毒物，其诊断依赖于接触史和毒物鉴定；创伤因素，颅脑损伤大部分可伴有不同程度的昏迷，其它部位的创伤可引起创伤性休克、失血性休克、脂肪栓塞等严重并发症而引发昏迷，诊断依赖外伤史、相应部位损伤体征和辅助检查。

再说分类

一、以觉醒度改变为主的意识障碍：神经科查体时首先进行意识的检查，觉醒度改变的意识障碍是主要进行描述的意识改变。

1. 嗜睡：睡眠时间过度延长，但能被叫醒，醒后可勉强配合检查及回答简单为题，停止刺激后患者又继续入睡。

2. 昏睡：处于沉睡状态，正常的外界刺激不能使其觉醒，需高声呼唤或其他较强烈的刺激方可环形，对语言的反应能力尚未完全丧失，可作含糊、简单而不完全的答话，停止刺激后又很快入睡。

3. 昏迷：意识完全丧失，各种强刺激不能使其觉醒，无有目的的自主活动，不能自发睁眼。昏迷按严重程度分3级。

①．浅昏迷：有较少的无意识自发动作，对周围事物及声光等刺激无反应，对强烈刺激如疼痛刺激可有回避动作及痛苦表情，但不能觉醒。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射以及瞳孔对光反射存在。生命体征无明显变化。

②．中昏迷：自发动作很少，对强刺激的防御反射、角膜反射和瞳孔对光反射减弱，大小便潴留或使劲。生命体征已有变化。

③．深昏迷：全身肌肉松弛，无任何自主运动。眼球固定，瞳孔散大，各种反射消失，大小便多失禁。生命体征明显变化，呼吸不规则，血压或有下降。

※脑死亡：大脑和脑干功能全部丧失。无自主运动，脑干反射完全消失，自主呼吸停止，脑电活动消失，无脑血流灌注，脊髓反射可存在，持续至少12小时，经各种抢救无效。

二、以意识内容改变为主的意识障碍

1. 意识模糊：注意力减退，情感反应淡漠，定向力障碍，活动减少，语言缺乏连贯性，对外界刺激可有反应，但低于正常水平。

2. 谵妄：急性的脑高级功能障碍，患者对外界环境的认识及反应能力均有下降，表现为认知、注意力、定向、记忆功能受损，思维推理迟钝，语言功能障碍，错觉、幻觉、睡眠觉醒周期紊乱。可表现为紧张、恐惧和兴奋不安，甚至可有冲动和攻击行为。病情常呈波动性，夜间加重，白天减轻，常持续数小时和数天。

三、特殊类型的意识障碍

1. 去皮质综合征：多见于因双侧大脑皮质广泛损害而导致的皮质功能减退或丧失，皮质下功能仍保存。表现为意识丧失，但睡眠觉醒周期存在，能无意识的睁眼、闭眼和转动眼球，但眼球不能随光线或物品转动，貌似清醒但对外界刺激无反应。光反射、角膜反射、咀嚼动作、吞咽、防御反射存在，可有吸吮、强握等原始反射，但无自发动作，大小便失禁，四肢肌张力增高，双侧锥体束阳性。身体姿势为上肢屈曲内收，腕及手指屈曲，双下肢伸直，足屈曲，有时成为去皮质强直。见于HE、脑炎、中毒、严重的颅脑外伤等。

2. 无动性缄默症：又称睁眼昏迷，由脑干上部和丘脑的网状激活系统受损引起，此时大脑半球及其传出通路无病变。患者能注视周围环境及人物，貌似清醒，但不能活动或言语，二便失禁，肌张力减低，无锥体束征，强烈刺激不能改变其意识状态，存在觉醒睡眠周期。常见于脑干梗死。

3. 植物状态：大脑半球严重受损而脑干功能相对保留的状态。患者对自身和外界的认知功能全部丧失，呼之不应，不能与外界交流，有自发或反射性睁眼，偶可发现视物追踪，可有无意义苦笑，存在吸吮、咀嚼和吞咽等原始反射，有觉醒睡眠周期，大小便失禁。

再说意识障碍患者的病史采集

意识障碍患者的病史采集要简明扼要，重点询问昏迷发生的缓急、昏迷前是否有其他症状，是否有外伤、中毒、药物过量、癫痫、高血压、冠心病、糖尿病、抑郁、自杀史。

最后说查体

意识障碍患者进行全身和神经系统检查时，应当迅速、准确，一方面注意生命体征是否平稳，另一方面应尽快确定有无意识障碍及其分级。首先通过视诊观察患者的自发动作和姿势，再通过问诊和查体评估意识障碍程度。意识障碍的神经系统查体主要包括：眼征、对疼痛刺激的反应、瘫痪体征、脑干反射、锥体束征和脑膜刺激征。

1. 眼征：

①. 瞳孔：观察大小、形状、对称性以及直接、间接对光反射。

一侧瞳孔散大、固定提示该侧动眼神经受损，常为沟回疝所致

双侧瞳孔散大和对光反射消失提示中脑受损、脑缺氧和阿托品中毒等

双侧瞳孔针尖样缩小提示脑桥被盖损害、有机磷中毒、吗啡中毒

一侧瞳孔缩小见于Horner征，如延髓背外侧综合症、颈内动脉夹层。

②. 眼底：有无视乳头水肿、出血。

视乳头水肿见于颅高压

玻璃体膜下片状或块状出血见于SAH

③. 眼球位置：

眼球突出见于甲亢、动眼神经麻痹和框内肿瘤

眼球凹陷见于Horner征、颈髓病变既瘢痕收缩等

浅昏迷时，双眼球呈水平浮动

昏迷加深，眼球逐渐固定在正中位，提示脑干功能丧失

双眼呈较快的来回运动称不安眼，常见于肝昏迷、麻醉等

屈曲患者颈部，在睁眼的同时出现双眼球上翻，提示中脑损害

④. 眼球运动

眼球同向性偏斜的方向在肢体瘫痪的对侧提示大脑半球病变

眼球同向性偏斜的方向在肢体瘫痪的同侧提示脑干病变

垂直型眼球运动障碍提示四叠体附近或丘脑下部病变

眼球向下向内偏斜见于丘脑损害

分离性眼球运动见于小脑损害

眼球浮动说明昏迷尚未到达中脑功能受抑制的程度

2. 对疼痛刺激的反应：压眶、按压胸骨

单侧或不对称性姿势反应，提示瘫痪对侧大脑半球或脑干病变

面部疼痛表情是否对侧判断有无面瘫

疼痛引起去皮质强直，表现为上肢屈曲、下肢伸直，与丘脑或大脑半球病变有关

疼痛引起去脑强直，表现四肢伸直、肌张力增高或角弓反张，提示中脑功能受损

3. 瘫痪体征

    一侧面瘫，该侧鼻唇沟变浅，口角低垂，眼裂增宽，呼气时面颊鼓起，吸气时面颊塌陷

自发活动减少判断瘫痪肢体，瘫痪侧下肢呈外旋位，疼痛刺激下肢回缩反应差，坠落试验时，瘫痪侧上肢迅速坠落而且沉重，无瘫痪侧上肢向外侧倾倒，缓慢坠落，瘫痪侧下肢不能自动甚至，向外侧倾倒，无瘫痪侧肢体呈弹跳式伸直，能保持足垂直位。

4. 脑干反射：睫脊反射、角膜反射、头眼反射、前庭眼反射

5. 呼吸形式：潮式呼吸、神经源性过度呼吸、长吸气呼吸、丛集式呼吸、共济失调呼吸

6. 脑膜刺激征：颈强直、Kernig征、Brubzinski征

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