聊聊诊断【宫颈腺癌】时：那些需要烂熟于心的SOP（完整版）

宫颈片子不少看，鳞癌往往是见怪不怪，而腺癌却经常被遗忘在某个角落，它的存在感，总是那么薄弱……

可能，直到某一天，遇到了一个年纪轻轻的女性患者，肿块发生于宫颈至子宫下段，累及卵巢，而镜下是满视野的“子宫内膜样肿瘤”的改变，于是，你终于遇见了它——宫颈腺癌。

第一步：宫颈癌的临床分期

表格应用要点：

1）浸润深度的测量方法：临近的最表浅上皮乳头的上皮-间质交接处至浸润最深处测量，不应>5mm。

2）脉管受累不影响分期，不论静脉还是淋巴管。

3）直肠检查，肿瘤和盆腔壁之间没有非癌性空间。

4）肾盂积水/无肾功能应除外其他原因所致。

第二步：病理报告书写示例

示例：

子宫+双附件切除+盆腔淋巴结清扫术：

1.宫颈腺癌（宫颈管型），II级，肿瘤大小1*0.8*0.2cm，浸润宫颈间质深度0.2cm，宽度0.7cm，累犯宫体下段内膜浅层，未见肌层浸润；

2.脉管内癌栓（-），神经侵犯（-），左右宫旁组织及阴道壁切缘均未见癌累及；

3.左右输卵管慢性炎伴积水，左右卵巢未见明显异常；

4.送检左髂总淋巴结（0/1），右髂总淋巴结（0/1），左髂内淋巴结（0/1），右髂内淋巴结（0/1），左腹股沟淋巴结（0/1），右腹股沟淋巴结（0/1）均未见癌转移。

第三步：给宫颈腺癌一个病理分级

I级：高分化，肿瘤以腺体，乳头结构为主，实体成分<10%（内膜癌中是5%）；细胞高柱状，核长卵圆形，较一致（符合低级别核的特征）；细胞层次少（一般少于3层），核分裂少见。

II级：中分化，实性成分≦50%，肿瘤以复杂性腺体结构为主，筛孔样结构多见，核扁圆形，不规则或多形，可有多核，分裂象易见。

III级：低分化，实体成分>50%，肿瘤细胞呈片状，仅见少许腺体结构，细胞异型性大，核分裂多见，并有病理性核分裂，可见坏死。

IV级：未分化癌。

这部分内容，是老版书上的内容，目前，腺癌虽然已经有了新分型，但是依然处于新旧交替的时期，所以，希望用这部分内容，为大家梳理一下，病理前辈们的诊断思路。

第四步：宫颈腺癌的最新分型

在2020年妇产科WHO中，将宫颈腺癌按照HPV相关与否进行了分类，见下表：

宫颈原位腺癌：未突破基底膜

同义词：高级别宫颈腺上皮内病变。

镜下特点：

1）肿瘤性上皮取代正常的表面上皮和腺上皮，未突破基底膜；

2）腺体位置正常，小叶结构保留（如下图），深度不超过腺体隐窝；

3）部分或全部上皮有异型性，细胞密集，核增大伴深染，染色质粗糙（如下图）；

4）核分裂常见（如下图），凋亡小体明显；

5）良恶性上皮界限分明（如下图）。

宫颈原位腺癌的主要亚型包括：宫颈粘膜型，子宫内膜样型，肠型以及“复层产生黏液的上皮内病变”（SMILE）。其中，复层产生黏液的上皮内病变是一种新的特殊形态亚型，可见腺上皮呈复层或多层，核有异型性，见核分裂，全层细胞有黏液空泡/胞质透亮。

（上图为宫颈粘膜型原位腺癌，由假复层、深染、核不规则的细胞组成）

（上图为子宫内膜样型，其特点是胞浆嗜酸性，外观类似于萎缩的宫内膜，本型很少见）

（上图为肠型，可见杯状细胞）

（上图为胃型，与HPV感染无关）

（上图为SMILE，需要与宫颈原位鳞状细胞癌鉴别）

HPV相关型宫颈腺癌

1.宫颈管型（普通型）：肿瘤细胞稍微类似于子宫内膜样癌，腺体形态既有宫颈内膜样分化，又有子宫内膜样分化；常呈复层排列，核分裂常见，似乎“漂浮”在胞质中，凋亡小体常见；免疫组化P16 弥漫强阳，CEA阳性，Vimentin阴性，ER和PR通常阴性。

（上图为宫颈腺癌中类似于子宫内膜样腺体的结构：背靠背的腺管样结构。）

（上图为宫颈腺癌类似于宫颈腺体的结构：迷路样的肿瘤上皮，几乎没有间质。）

（上图为宫颈腺癌：注意核分裂和大量的凋亡小体。）

（上图为宫颈腺癌，P16 弥漫强阳性表达）

（上图为宫颈腺癌：PR阴性）

2.绒毛腺管型：是一种宫颈高分化腺癌，肿瘤成分表浅是其特征；类似于结肠绒毛状腺瘤，肿瘤呈绒毛状外生性生长；表面被覆的肿瘤细胞呈高柱状，黏液稀少或无，通常基底部浸润较表浅，少数有深部浸润。

（上图为宫颈腺癌，绒毛腺管型：注意其绒毛状的结构。）

（上图为宫颈腺癌，绒毛腺管型：注意纤维血管轴心，被覆上皮兼有子宫内膜样和黏液样的混合特征。）

3.黏液腺癌

1）黏液腺癌，NOS：高至中分化肿瘤，肿瘤细胞类似于宫颈管细胞，胞浆内富含黏液（如下图），核位于基底部；间质可见大量黏液，形成黏液湖或黏液池。

2）黏液腺癌，肠型：与肠的黏液癌相似，局部含有杯状细胞（如下图箭头所指），内分泌细胞或潘氏细胞。

3）黏液腺癌，印戒样型：肿瘤中出现了局灶或弥漫的印戒细胞分化（如下图），原发于宫颈的黏液腺癌印戒样型非常罕见，通常与肠型或宫颈管型混合存在，需要与胃肠印戒细胞癌相鉴别。

4）浸润型复层产生黏液的癌（如下图）：与SMILE有关，肿瘤呈复层浸润型生长，复层细胞内含有多少不等的黏液，缺乏腺管形成，常伴有急性炎症细胞浸润。

HPV非依赖型宫颈腺癌

1.宫颈腺癌，胃型

1）普通型：与胃的黏液型腺癌相似，幽门腺黏液标记物染色阳性。

（如上图所示：胃型腺癌）

（上图为，胃型腺癌，箭头所指为幽门腺化生。）

2）微偏腺癌：是分化极好的宫颈腺癌，大部分细胞缺乏恶性特征；该肿瘤最初被命名为“恶性腺瘤”，因其细胞学类似于正常的宫颈内膜腺体，故被称为【微偏腺癌】。其镜下特征为，轻微的细胞学改变，但腺体的大小、形状核部位都有所变化；肿瘤上皮为单层高柱状上皮，异型性非常细微，仔细观察才能发现明确的异型性（如下图所示：单箭头为高分化的泡状核；双箭头为单个腺泡内异型性相对较大的区域）。

（上图：左下角为微偏腺癌的区域，伴随间质反应；右上角为较大的增生的腺体。）

【微偏腺癌】与【良性宫颈腺体增生】最主要的鉴别点为：【微偏腺癌】的腺体往往浸润至宫颈壁的深部（如下图），且可见脉管侵及；而在【良性宫颈腺体增生】中不会出现这种“恶性”的生长模式。

（上图为微偏腺癌的脉管侵及）

2.宫颈腺癌，透明细胞型：镜下主要有3种类型，实性型、管囊型和乳头状型；主要由透明样细胞或鞋钉样细胞组成的肿瘤，呈实性片状，小管囊状，乳头状或混合性结构。

（上图为透明型复杂的管囊状结构。）

（上图为透明细胞癌的靴钉样细胞）

3.宫颈腺癌，中肾管型：该肿瘤发生于宫颈侧壁的深部，也就是中肾管残件的部位，因此，常浸润宫颈壁的外1/3。肿瘤可以全为腺癌，也可以是腺癌混合梭形细胞成分，需要与癌肉瘤鉴别；肿瘤由小管状腺体构成，腺管被覆立方上皮，不含黏液，腺腔内常含有嗜酸性 玻璃样变分泌物。

上图为中肾管癌伴有梭形细胞成分。

上图为中肾管癌腺腔内的嗜酸性分泌物。

与【良性中肾管残件增生】鉴别的要点包括：腺体拥挤，杂乱，侵袭性生长，核分裂活性增加，腔内见细胞碎片以及核的异型性。

4.宫颈腺癌，NOS

1）子宫内膜样型腺癌：具有子宫内膜样腺癌的组织学特点，诊断时需要排除子宫体的子宫内膜样癌累及宫颈，二者鉴别的要点为肿瘤发生的部位及免疫组化的表达。

左侧图片示，腺体拥挤，细胞呈柱状生长，核长，顶端胞质极少，类似于子宫内膜原发的子宫内膜样癌；右侧为宫体的子宫内膜癌累及宫颈。

2）浆液型腺癌：类似子宫内膜或附件的浆液性癌，肿瘤呈复杂的乳头状结构，伴细胞出芽，常伴砂砾体，细胞核高级别，诊断时必须除外子宫内膜或附件的浆液性癌累及宫颈。

写在最后的：宫颈腺癌的诊断要点……

第一关，取材，对于一个子宫+双附件+淋巴结清扫的标本，该描写的要事无巨细，该取材的地方都要取到，这一步可以说是后期诊断医生为肿瘤分期非常重要的依据。

第二关，为肿瘤定良恶，定来源，涉及到几乎全部的病理基本功，这其中包括了肿瘤的分级和鉴别诊断。

第三关，测量肿瘤浸润深度以及判断是否有脉管、神经及宫旁的浸润。

第四关，淋巴结转移的判读。

第五关，为肿瘤找一个“所有镜下现象都解释得通”的分类。

第六关，是经验，古语云“不积跬步，无以至千里”，也只有在一张一张片子的实践中，才能真的将书本的知识变为己用。