LC 术中胆总管损伤，这 4 种技术能救急

腹腔镜胆囊切除术（LC）胆管损伤是肝胆外科常见的并发症也是最不想遇到的并发症，对病人是一种额外的伤害，对主刀也是一种极大的打击。

但是常在河边站哪有不湿鞋，即使是千锤百炼的专家，也有胆管损伤的时候。

原因

首先，我们从以下几个方面分析下造成胆总管损伤的因素：

1. 病理因素：如组织充血、水肿、脆弱、致密粘连、结石嵌顿 Mirizzi 综合征等；

2. 解剖因素：如胆道解剖学变异（图 1、2）、胆总管细长、肝十二指肠韧带松弛、胆囊动脉走行异常、Calot 三角脂肪堆积等；

3. 手术因素：如切口选择不当、麻醉松弛不够、术野显露不佳、病人过度肥胖；

4. 操作者因素：经验欠缺/过度自信/盲目草率。

图1. 胆囊管变异

图源：奈特解剖学彩色图谱

图2. 副肝管变异

图源：奈特解剖学彩色图谱

我们能做的唯有仔细仔细再仔细，术前尽量每个患者都完善 MRCP 评估有无胆道变异，做到心中有数，才能遇事不乱。

对策

1

 Critical view of safety（CVS 技术）

Strasberg 等人提出 CVS技术，即安全性评估技术，这个概念 ^[1] 已在世界范围内普及。

暴露 CVS 是预防术中胆总管损伤的最常用选择 ^[2]。

CVS 技术要点：① 充分游离Calot三角；② 充分暴露胆囊颈自肝胆囊床；③ 明确胆囊管及胆囊动脉的走行及变异情况。^[3]

在达到以上三个标准前，不作任何夹闭或切断动作。

肝脏第 4 段底部和 Rouvière 沟顶部应作为解剖标志，胆囊切除术中的任何手术均应在连接这两个标志的假想线上方进行，以避免损伤肝门结构和肝实质。

2

逆行性胆囊切除

也称肝底优先技术。如果遇到 Calot 三角区炎症很重，无法解剖胆囊三角，可以选择逆性行胆囊切除，可以减少或者避免胆总管损伤（约为 1/333），但手术解剖平面应始终接近胆囊。

3

腹腔镜胆囊次全切除术（LSC）

是指尽可能多的切除胆囊壁为次全切除术（而不是部分切除）。

研究显示 LSC 后胆漏较开腹胆囊切除术常见，但胆总管损伤、术后并发症、再手术率和死亡率均较低 ^[4,5]。在 LSC 长期随访中，约 5% 的患者存在胆囊结石复发，但胆囊癌的发生率较低。LSC 是中转开放的有效替代手段，是避免胆管或血管损伤的重要手术方式。

4

中转开腹

中转开腹永远是困难胆囊的安全选择，部分人会认为「中转开腹」是「不体面的选择」，但手术安全永远是第一位的。

总结

最后，如果真的发生了胆总管损伤，提高术中发现率，处理越早越好！我们争取术中及时发现、一期吻合，尽量减少二次手术造成的伤害。可供选择的补救措施包括一期吻合、T 管引流及胆肠吻合等。

佛教云：「人生八苦：生苦、老苦、病苦、死苦、爱别离苦、怨憎会苦、求不得苦、五阴炽盛苦。」

LC 手术胆总管损伤不管对是生病的患者还是主刀都是巨大的打击，「恐惧、自责、失去信心、懊悔」情感错综复杂，面对、接受、处理、放下是最好的办法。