病例消失的灌肠液

病例简述：

   患者男性，76岁，因咳嗽、咳痰、胸闷、气喘5天，于2021-05-0612：10入住我院呼吸内科。因“呼吸困难”于2021-05-0901：20由呼吸内科转入重症医学科。入室后予气管插管接呼吸机辅助呼吸，禁饮食，胃肠减压，维持电解质平衡等治疗。患者既往便秘病史10余年，平素口服各种通便药物治疗。2020-12再次出现排便困难，辗转多地进行治疗，效果欠佳。2021-03-24于我科住院治疗，给予通便、促进胃肠蠕动等对症支持治疗。2021-04-27日转至北京301解放军医院，考虑慢性免疫介导周围运动神经病变可能性大。

治疗护理过程及转归：

2021-05-09 01：45护理查体：患者腹部膨隆，叩诊鼓音，予留置胃管，于55cm处固定，接负压盒持续胃肠减压。其后多次灌肠均未解出灌肠液及大便或解出少量灌肠液。

于05-13 15：10患者出现躁动不安，给予镇静治疗。16：30责任护士为患者查体：患者腹部膨隆，再次灌肠后仍未解出灌肠液及大便。17：55责任护士寻求责任组长帮助，责任组长再次为患者查体：视诊可见腹部膨隆，肠型明显，听诊无肠鸣音，触诊腹壁可触及大量大便硬结。

责任组长考虑患者无胃肠蠕动，肠道内有大量大便硬结，迅速查找文献，建议主管医师下达肛管排气医嘱。选择使用6.5号气管插管导管代替肛管为患者行肛管排气、排便。予石蜡油棉球充分润滑气管插管28cm后，轻轻插入24-27cm，打开负压吸引调节开关，将压力调至10mmHg（1.33kPa）后与气管插管导管后端连接，可见黄色粘便吸出。排气、排便过程中遇到吸引不畅，予调整患者体位、变换气管插管位置，同时按摩腹部，增加刺激，加速蠕动。为患者吸引出大量黄粘大便约700ml后，予拔出气管插管，清理肛周皮肤。

负压排气、排便后责任组长再次为患者查体：视诊可见腹部膨隆减轻，触诊柔软，大便硬结减少，患者烦躁减轻，予停镇静药物。

分析问题：

此患者考虑为慢性免疫介导周围运动神经病变。运动神经元病是一类慢性进行性加重的以脊髓运动神经元、大脑皮质、脑干受损为特征的疾病，常见临床症状为肌无力、肌肉震颤、肌肉萎缩、构音不清、含糊、吞咽困难、呛咳、情感障碍，而复视、视物模糊、便秘、四肢酸痛较罕见^[1]。

有研究表明：自主神经受损引起肠道蠕动及结肠排空时间延长或出口梗阻，使肛门括约肌无自主收缩，完全失神经都会出现便秘；同时，自主神经受累引起胃排空减慢及结肠传输时间延长，也可能发生便秘^[2]。

虽然小量不保留灌肠是临床上促进患者排便，缓解患者便秘症状常用的治疗方法，但是对于自主神经受损，无胃肠蠕动、肛门括约肌功能丧失的患者，单纯的小量不保留灌肠达不到缓解患者排便困难、便秘的目的。

因此，患者即使进行灌肠治疗，仍无法将灌肠液及大便排出。且灌入的灌肠液未及时排出，造成患者腹胀加重，腹内压力增高，膈肌上升，从而使患者呼吸困难加重，引起患者躁动不安。

解决问题：

笔者查阅文献获取解决方法：负压肛管排气可有效帮助患者减轻腹胀。负压肛管排气法是在传统的肛管排气装置上连接负压吸引器，应用负压原理，持续放出肠道内气体，负压吸引器慢慢胀大，等到胀到最大值时，关闭负压吸引器开关，将负压吸引器内气体放出后，继续循环这样的过程，以最短的时间，有效地排除肠腔胀气，减轻患者腹胀，降低胃肠道内的压力，改善肠壁的血液循环，恢复肠蠕动，清除粪便，解除肠梗阻^[4]。

患者存在大量大便硬结，极易堵塞肛管，因此笔者进行改进，使用6.5号气管插管导管代替肛管为患者行肛管排气、排便，使用石蜡油棉球充分润滑气管插管导管28cm后，轻轻插入24-27cm，打开负压吸引调节开关，将压力调至10mmHg（1.33kPa）后与气管插管导管后端连接进行吸引，动作轻柔，配合按摩腹部，增加刺激，加速蠕动，反复多次吸引后，患者腹部张力明显下降，触之柔软，大便硬结减少，患者烦躁减轻。观察患者肛门无出血情况，未见肠道黏膜损伤及穿孔。

反思总结：

1、传统的肛管排气法是利用胃肠道与体外大气的压力差进行排气。当体内外压力相等时，气体就不能排出体外。即使调整肛管位置，按摩腹部会增加气体的排出，但因为它是动态的，所以在短时间内很难有较好的排气效果^[4]。而且此患者多日未解大便，大便硬结易堵塞肛管，造成排气、排便不畅，因此需要采用负压肛管排气法治疗患者腹胀。

2、负压肛管排气法的优点：

(1)

负压肛管排气以最短的时间，有效地排除肠腔胀气，减轻患者腹胀，降低胃肠道内的压力，改善肠壁的血液循环，恢复肠蠕动，清除粪便，解除肠梗阻^[4]；

(2)

负压对肠壁的直接刺激作用，可以引起和加快肠蠕动，促进自行排气，使排便功能恢复，从而减少腹胀复发及重复排气次数^[5]；

(3)

可选择使用负压引流器（胃肠减压盒），负压值为1kPa；或使用负压吸引装置，将负压吸引压力控制在10mmHg（1.33kPa），该压力值与肠道内压（静止状态为1.33kPa^[6]）接近，不会引起肠粘膜损伤或穿孔^[3]。

    3、责任护士要学会做病情观察的“哨兵”，在日常护理患者的过程中，通过观察患者的反应，评估并判断患者病情的发展，及时发现问题，为医师的诊治提供依据。

（聊城市第二人民医院重症医学科 潘亦博）