甲亢治疗：甲巯咪唑与丙硫氧嘧啶临床应用要点

甲亢治疗包括：抗甲状腺药物治疗，I¹³¹ 治疗，外科手术治疗。其中抗甲状腺药物主要为甲巯咪唑和丙硫氧嘧啶，两种药物有什么区别呢？本文从两药的适应症、用法用量、药代动力学特征、不良反应等方面进行比较，以方便临床合理选择药物。

作用机制 

两药均抑制甲状腺内过氧化物酶系统，阻断甲状腺中的碘氧化为活性碘，从而防止酪氨酸碘化，起到抗甲状腺效果。

大剂量丙硫氧嘧啶还能抑制外周组织中 T4 向 T3 转化 ，因此甲状腺危象的患者首选丙硫氧嘧啶，首次口服或者经胃管注入 500～1000 mg，以后每次 250 mg，每 4 小时口服。

药代动力学特征

抗甲状腺药物治疗甲亢的疗效取决于其在甲状腺内的浓度、持续时间及半衰期，虽然甲巯咪唑半衰期 3～6 h，但是其在甲状腺内作用可达 24 h，且浓度高，同时有研究表明给予甲巯咪唑后 3～6 h 甲状腺内药物浓度与给药后 17～20 h 没有区别。因此甲巯咪唑可一天一次给药。

丙硫氧嘧啶半衰期只有 1～2 h，其持续时间 6～8 h，但在甲状腺素内浓度远低于甲巯咪唑，因此丙硫氧嘧啶一般使用多次给药法。

剂量及疗程

特殊人群

1. 儿童用药

2. 妊娠期      

在妊娠期用药中，FDA 对甲巯咪唑与丙硫氧嘧啶分类均为 D 类，均能通过胎盘影响胎儿发育，但是药物通过胎盘量及药物本身对孕妇、胎儿产生不良反应多少有别。

研究表明 ，在生理 pH 下，丙硫氧嘧啶蛋白结合率高，而甲巯咪唑蛋白结合率低，因此丙硫氧嘧啶透过胎盘量少于甲巯咪唑。

在不良反应发面：丙硫氧嘧啶可能导致肝脏损害，甚至导致急性致死性肝功能衰竭，且丙硫氧嘧啶所致肝脏毒性显著高于甲巯咪唑。

因此在妊娠早期首选丙硫氧嘧啶，并密切监测肝功能。在妊娠中晚期首选甲巯咪唑。

孕妇血清中 TSH 在妊娠期间几乎监测不到，另有文献报道母体总三碘甲状腺原氨酸 (TT3) 达到正常时，胎儿的 TSH 已经升高 , 因此孕妇血清中 FT4 是甲亢控制的主要监测指标。

3. 哺乳期

由于丙硫氧嘧啶具有肝脏毒性且不良反应后果较为严重，因此哺乳期母亲首选甲巯咪唑。

《中国妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》 推荐甲巯咪唑的剂量 20～30 mg/天，对于母亲和婴儿都是安全的。若对甲巯咪唑存在过敏或者耐药，推荐使用药丙硫氧嘧啶，剂量 300 mg/天也是安全的。

考虑到甲巯咪唑血药浓度高峰与哺乳时间的关系，推荐甲巯咪唑分次给药，不仅可以减少药物峰值浓度可能对婴儿产生的影响，而且兼顾母亲对药物的需求 。

不良反应

甲巯咪唑与丙硫氧嘧啶均可产生皮疹、发热、皮肤瘙痒、白细胞减少、粒细胞减少症、中毒性肝炎、血管炎等，但是甲巯咪唑不良反应是剂量依赖性的；丙硫氧嘧啶是非剂量依赖性的 。

一项全基因组关联研究发现，HLA-B*38:02是硫代酰胺类抗甲亢药物（ 甲巯咪唑、卡比马唑、丙硫氧嘧啶）导致粒细胞缺乏症的独立易感性位点，且亚洲人的HLA-B *38:02等位基因频率（3.6%）高于白种人（0.4%）。因此，HLA-B*38:02等位基因可预测硫代酰胺类抗甲亢药物所致粒细胞缺乏症易感性。

知识延伸：甲亢缓解：停药一年，血清 TSH 和甲状腺激素正常。抗甲状腺药物治疗的复发率大约在 50 %，75 % 患者在停药后的 3 个月复发。