眩晕学习笔记（二十八）最近关于耳石症诊治的两个体会

近期身体不算好，休养了一月余。今天分享一下近期在耳石症诊治过程中的两个体会，比较简单，但都属于没有耐心就漏诊的情况。

病例一  女，52岁，主因“反复发作性眩晕1月”就诊。既往体健。

患者1月前晨起床后突然出现眩晕，视物旋转，持续约10秒钟完全缓解，无头痛，无视物不清及视物成双，无言语不清及饮水呛咳，无肢体麻木无力，无耳鸣及听力下降等不适，未诊治，后症状反复出现，均于躺下或坐起后出现，症状长时持续约10秒，短时约2-3秒缓解，发作间期无任何不适。

  诊疗经过：患者发病3天就诊于门诊，门诊医生（非眩晕专业）考虑BPPV，行Dix-Hallpike和Roll-test试验均未诱发出眼震，故排除了BPPV的诊断，给予“倍他司汀”及“盐酸氟桂利嗪”口服，患者服用1周无效，遂自行停药，仍反复出现发作性眩晕，均于起床有关，无行走不稳，逐渐对平躺产生恐惧，为进一步诊治来诊。完善头颅核磁共振未见异常。根据患者病史考虑发作性前庭综合征 BPPV可能性大，遂再次行DIx及Roll检查，反复检查三次仍未见眼震，但行左侧Dix试验时患者出现眩晕，诉视物旋转，持续5秒钟消失，检查过程中未见眼震，考虑主观性BPPV可能性大，行Epley手法复位治疗，复位后未再出现位置性眩晕。

  体会：近几年对主观性BPPV概念是有争议的，按照良性阵发性位置性眩晕的诊断标准，属于可能的BPPV，查阅了相关国内文献，分享几个知识点：

1. 主观性BPPV：BPPV绝大部分表现为短暂眩晕发作伴眼震，一小部分患者表现为临床仅有眩晕发作而无眼震出现，称为主观性BPPV。

2. 主观性BPPV不出现眼震的原因可能有 ：

① 沉积在半规管中的耳石量少，其移动时引起毛细胞兴奋的程度只够引起眩晕发作而不能导致眼震出现；

②眼震轻微，裸眼很难观察到轻微的眼震，此时如果能借助眼镜、视频眼动图或红外线视频眼震记录仪来记录，则可提高眼震的检出率；

③与耳石分布状况有关，如耳石分布比较分散，移动时对内淋巴产生的带动作用减弱，也会导致眼震不明显，此种情况更多见于重复试验后的疲劳现象； 

④与检查中一些动作有关，行一诱发试验时常要求患者向某一方向注视，如要求患者注视检查者伸出的手指，而注视行为可抑制一些轻微眼震；

⑤如果检查者观察不仔细或患者不配合，会漏观察到一些细微的眼震，所以做诱发试验时我们除了仔细观察外，事先均向患者详细说明，争取患者的最大配合。

关于治疗：该患者反复于左侧Dix试验时出现视物旋转，Roll试验未见异常，左侧Dix试验阳性可见于左后半规管，也可见于右前半规管耳石症，因为检查过程中患者只有眩晕感未见眼震，不能准确判断究竟是哪个管石症。不过按照文献相关病例报道，虽然缺乏相应的眼震，致使无法判断是同侧的后半规管受累还是对侧的前半规管受累，但这个问题不会影响治疗结果。只要从诱发试验出现眩晕侧向另一侧行颗粒复位手法复位即可。

参考文献：庄建华 黄坚 赵忠新 赵瑛 周辉 王文昭 田国红 《主观性良性阵发性位置性眩晕的临床表现和治疗》

病例二：中年男性，既往体健，主因“发作性眩晕1天”就诊。

1天前起床时出现头晕，视物旋转，持续约1分钟完全缓解，无肢体麻木无力，无言语不清及饮水呛咳，无行走不稳，无耳鸣及听力下降等其他不适症状。眩晕反复出现，有时于俯身、坐起等动作后出现。共发作5次，来诊。就诊后行动态位置试验，未见眼震，未见眩晕。嘱患者完善头颅核磁共振检查，检查未见异常。复诊时再次行动态位置试验仍阴性，为了排除其他疾病，进行详细眼动检查，其中包括摇头试验，摇头试验阴性，感觉仍不除外BPPV，于摇头试验后再次行Dix试验，此次左侧Dix试验可见向上向地眼震，考虑左后半规管BPPV，行手法复位后症状完全消失。

体会：在头晕的诊疗中，病史询问仍是最重要的。对于耳石症，诊断泛滥的同时也存在诊断不足，这些年看到误诊为耳石症的，就因为患者活动后眩晕加重，但眩晕究竟是体位诱发还是体位变化后加重，区别很大。同时眩晕持续时间也非常重要，很多患者是晨起后出现眩晕，但眩晕持续存在，自诉头位变化后眩晕加重，这样子症状不是位置诱发，而是位置变化后症状加重。同时BPPV诊断也存在不足，该病人如果没有耐心反复做诱发，可能就漏诊了，起初没有眼震考虑可能是耳石黏附有关，摇头试验把黏附得耳石甩下来，后来复位成功。

查阅国内相关文献，摇头试验在水平半规管和后半规管耳石症中均可应用，对于高度怀疑BPPV但是位置试验阴性的患者，可以尝试行摇头试验，不要因为动态位置试验阴性就轻易否定BPPV的诊断。

附：摇头Dix-Hallpike变 位 试 验：Dix-Hallpike变位试验阴性患者，悬头位，并与水平方向呈２０°～３０°角，检查者位于患者头顶，双手固定患者颞侧头部，水平方向左右迅速摇头30秒，频率为60次／分，休息1分钟，再次行Dix-Hallpike变位试验。推测Dix-Hallpike变位试验阴性与耳石颗粒尚未达到临界质量有关，或者耳石颗粒粘附在壶腹嵴顶或半规管。摇头试验同样在水平半规管BPPV的诊断和侧别判断上也有意义。

参考文献：《摇头变位试验在后半规管良性阵发性位置性眩晕诊断中的应用》