（第二十一期）进修日记之自体动静脉内瘘超声评估及内瘘流量测定（初级入门）

微信公众号： “陈医生谈肾内”

作者：科普chen医生

对于从事血液透析的医生，尤其是刚接触这个专业的新人，除了正常的透析接诊上下机，是不是常常遇到以下问题：某个刚开始透析的新病人，先插了临时导管透析，稳定后做了自体动静脉内瘘，内瘘预期1个月可以成熟，或者预期内瘘成熟＞1月，但是患者出于费用或者不到临时彻底不能用的那一刻，拒绝临时管再更换长期管，或者有些是因科室还没有开展长期导管置管术，就只能临时导管先坚持用，常常面临颈内或股静脉的临时管侧翼固定的缝线已经断了又缝了，每次上机时导管位置调了又调了，导管口已经开始发红，每次“百多邦”涂了又涂了。。。

但是庆幸终于坚持到自体动静脉内瘘功能锻炼术后1个月了。。。

内瘘终于可以扎针了。。。

大多数可能就是护士扎止血带后凭经验就开始了，有些可能一针没扎上，有些扎上了无法满足上机血流量，有些没有规划穿刺点，哪好扎就经常扎一个地方，导致内瘘血管的破坏、狭窄、假性动脉瘤等，那如何评估这个内瘘能不能扎针，有没有达到成熟的标准；又或者某某维持性透析内瘘老病人，突然上机流量不足，某某病人静脉压报警。。。

随着透析病人的日益增长，上述问题在透析日常工作中常常发生，那么作为一名血透医生，内瘘血管的评估就显的尤为重要，除了物理评估（搏动、震颤、杂音、抬臂试验、搏动增强试验），超声机器的地位就格外重要，但是很多透析中心是没有超声机器的，那至少门诊彩超室是肯定都有的，我们可以不会自己用彩超，但是我们应该知道我们的需求是什么，需要从彩超里获得什么。。。（话说我尝试的第一例内瘘闭塞“手法按摩”再通的病人，就是自己全程推着病人，跟着跑到门诊彩超室，和家属沟通后，尝试“手法按摩”后，内瘘居然奇迹般的再通了，想看具体操作的朋友，可以关注我下方专栏，在第一篇帖子里有视频介绍）

（上图为该患者手法按摩前的彩超图片，提示近吻合口血栓）

SOP或者专家共识上面写的很明确：内瘘成熟标准“555或556”，内瘘血管内径达到5mm，自然流量大于500ml，距皮深度小于5或6mm，内径这些都好测量，自然流量的500ml是从哪里来的？往往很多门诊彩超室是不给报流量的，也不知道我们需要的是哪里的流量，可能因为大医院血透中心的通路都自己用彩超评估了。所以作为血透医生，我们应该知晓，自己没有彩超机器，我们可以跟着病人去彩超室，告诉他们我们的需求，我们想要的是哪些数据。。。

上图为中国血液透析用血管通路专家共识（第二版）

下面开启今天的内瘘及超声基础知识及流量测量分享：

一般来说维持性血透患者，需接收每周3次，每次4小时的透析治疗，将透析间期2～3天的毒素净化和多余的水份排出体外，这就要求每次透析尽可能有更多的血液流入透析器，这就是血流量（QB）的体现。为满足透析期间所需的足够血流量，就需要建立血液透析通路，以达到肾脏替代治疗的目的。

血管通路是血液透析患者的生命线，其中自体动静脉内瘘（AVF）由于使用寿命长，并发症相对少，易于维护和保养，是最常选用的血液透析通路。要想搞明白上肢AVF的彩超，首先要明白上肢动静脉血管的走形，常见的动静脉吻合的术式及吻合部位。。。

下图：常见吻合术式及部位

下图：包含了上肢的动静脉血管：

内瘘术后最常见的并发症就是血管狭窄和血栓，狭窄的发生主要与内膜局部增生，生理状态下静脉壁本身就较薄，内瘘其实就是一个人为把静脉动脉化的病理过程，术后在动脉流入的血流压力阻抗下，发生湍流、涡流，造成血流压力，内壁会增厚，内膜的增厚本身就会导致狭窄的发生，吻合口附近及穿刺点部位血管最易产生血流压力改变的部位，因此最易发生狭窄。在狭窄基础上，遇到高凝状态、透析后低血压、内瘘下机压迫时间过长等诱因进一步导致血栓的发生。

内瘘术后的血流改变如下图：

狭窄发生机制如下图：

拿到超声探头首先要找好探头标记（mark点），要和彩超屏幕保持一致，不确定的时候可以用指尖朝探头碰一碰确定屏幕位置，就相当于你去上公交车前要先搞清楚这趟车的方向，不能坐反了。

超声探头mark点

（ 探头mark点和超声屏幕方向一致）

其次调好焦点，增益，深度，因为我们看的是表浅的血管，尤其静脉很容易被压扁，所以拿探头的手法要轻，动脉形状相对规则，不能压扁，压之有搏动，不能确定的时候，可以进一步打出血流和频谱。掌握探头横轴切面（冠状切面）和纵轴切面（矢状切面）。

手臂模型上的横轴切面（冠状切面）

手臂模型上的纵轴切面（矢状切面）

问题：为什么选择肱动脉作为内瘘自然流量的测量部位呢？

答案：网上的很多通路大咖已经解释过了，因为上臂动脉血管粗，走形相对直，血流为层流，容易测量。吻合口动脉血管细，考虑到手掌弓的血流容易不畅，湍流情况较多，故不选择该位置。内瘘流出道静脉，湍流严重，血管扩张，多纡曲、分叉，故不选择该位置。因此常取上臂肱动脉的血流量（FV）代表内瘘的自然流量。

内瘘自然流量的测量，选择的部位上臂肱动脉，操作步骤：

1.先探头横切面（冠状切面）看肱动脉走形，显示肱动脉血管位于屏幕中央，然后转为纵切面（矢状切面）

2.使用脉冲多普勒测量频谱，调整入射角和SV

3.确定波形稳定后冻结图像

4.波形的跟踪

5.血管内径测量，确认FV（血流量）和RI（阻力指数）。

如下图：

AVF术后1月患者，内瘘穿刺前彩超评估血流量，彩超测量流速和内径，超声自动计算流量，肱动脉提示血流量685ml/min（机器自动计算）

（测肱动脉流量时注意取样容积SV和入射角度60度以内）

如机器无法自动测量血流量，可手动计算，肱动脉血流量计算公式=血管面积*平均血流速度（每秒）*60（秒）

同时测量上臂动脉血管阻力指数（RI），正常值一般0.65以下。

计算公式=(收缩期最高血流速度—舒张末期血流速度)/收缩期最高血流速度。

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