八年制（3版） 第十九章 眼眶病 及中眼考博题 01

                 八年制（3版）   第十九章 眼眶病 及中眼考博题 01

感谢八年制（3版） 眼底病（2版）眼眶疾病（2）版 丁香园

1 眶蜂窝织炎诊治（2016中期考核）

2 双侧突眼的鉴别诊断（2012）

（一） 眼眶应用解剖与生理

眼眶是由骨性眼眶和眼眶内容物组成的

骨性眼眶是由额骨，颧骨，蝶骨，上额骨，颚骨，泪骨和筛骨七块骨组成。

眼眶后部为眶尖，是视神经孔与眶上裂之间骨桥的位置。视神经管（optic canal）位于眶尖内侧，由蝶骨小翼和蝶骨体外侧组成。视神经孔大于6cm或两侧明显不对称多提示病理性改变。眶上裂（superior orbital fissure）是蝶骨大翼，蝶骨小翼之间的骨裂，呈三角形。眶下裂（inferior orbital fissure）是由蝶骨大翼下缘与上颌骨，颚骨所形成的骨裂。

（二）眼眶内容物

眼眶内容物包括眼球，视神经，眼外肌，血管，神经，筋膜和泪腺。

视神经指由视盘至视交叉的一段通路，是由视网膜神经节细胞的轴突集中形成的神经束，全长45-50mm，1. 眼球内段-视盘到巩膜管后面出口处段视神经，长0.7-1mm 2.眼眶内段：指筛板向后极到视神经的直线距离，最长的一部分,25-30mm。形成S形弯曲 3.骨管内段，视神经由视神经孔进入，长4-9mm， 4.颅内段 视神经管后孔到视交叉. 长10mm,视神经失去硬脑膜覆盖，在肌锥内走行。

眼动脉是眶内结构内主要的血管，通常起源于颈内动脉，位于视神经的下方，在外侧穿透硬脑膜，向外，向上，向内环绕视神经向外侧走行。分支为视网膜中央动脉，后睫状动脉,泪腺动脉，肌支等。

眼静脉回流分三支: 1. 向后经跟眼上静脉及眼下静脉 2.向前经静脉与内眦静脉吻合入颜面血管系统。3. 向下经眶上裂至翼状静脉丛. 眼静脉是有静脉瓣的。

眼眶筋膜系统是一个连续的，互相折返或增厚的,富有弹性的结缔组织纤维膜。筋膜系统包括眼球筋膜、眼肌筋膜、肌间膜、眶隔和眼球悬韧带。分为四个间隙，包括肌锥内间隙、周围间隙，骨膜下间隙和巩膜表面间隙。

二 眼眶病的检查

(1)      病史及一般情况

1.       发病年龄 血管瘤多发生在婴儿期； 横纹肌肉瘤，视神经胶质瘤、绿色瘤、黄色瘤等多发生在儿童期，成年多发于眼眶良性肿瘤、囊肿，甲状腺相关病变；老年人易患恶心病变。

2.       性别 甲亢相关眼病或脑膜瘤多见于女性。

3.       患侧 眼眶肿瘤多发生于一侧；甲状腺相关眼病多为双侧。但先后起病；；

4.       发生发展 急剧提示急性炎症。出血，血栓形成，眶内气肿，儿童的横纹肌肉瘤；较快急性眼球突出、恶心肿瘤；眶内良性病变病史较长。

5.       症状分析 单侧眼球突出提示眶内占位性病变；视力下降提示视神经压迫。眼球突出伴有复视提示肌源性病变或眼外肌受累，伴眼睑征多提示甲状腺相关眼病。

（2）眼部检查

1.       眼睑及结膜 水肿充血提示炎症；眼睑退缩，“迟落征”为甲相关病；肥厚，色素沉着提示神经纤维瘤；恶性肿瘤可致眼睑水肿；结膜充血扩张呈螺旋状多提示眶静脉压升高；

2.       眼球突出度 国人12-14mm,双眼突出度相差小于2mm。相差大于2mm视为异常。

3.       眶区扪诊 用两拇指对侧向眶内按压双侧眼球，国人正常（4.9±1.2）mmHg

4.       视神经病变可致视盘充血，水肿，萎缩；肿瘤压迫；特发性炎症；

（1）           全身及实验室检查

全身及周围组织炎症引起蜂窝织炎；神经纤维瘤多伴有全身皮肤咖啡色肿物；儿童恶性肿瘤来源血液和淋巴疾病；

检查:细胞学 血清学；生化检查及生化检查，细菌培养和病毒分离，放射免疫组织化学，特殊染色，基因诊断；

实验室检查：视觉电生理检查（EOG ERG VEP）

（2）           眼眶影像学检查

1.       X线检查 骨显像 儿童眼眶肿瘤数月内眼眶扩大；成人眼眶扩大多提示时间较长；钙化提示视网膜母细胞瘤、脑膜瘤、静脉畸形，脉络膜骨瘤；金属异物行X线检查

2.       超声检查 组织回声界面为基础 软组织（眼球 眶内脂肪 视神经 眼外肌 ） 分为 A B D超及三维超声

A超-一维图像 B超-二维图像 D超-Doppler 彩色多普勒（频移技术） 三维-立体的回声图像

3.       CT 显示骨骼及软组织 揭示微小病变

4.       MRI T1 T2 显示视神经管 视交叉 及颅-眶交界处

（3）           病理检查

术前活体组织检查-目的：诊断，制定方案；术后活检：最后诊断

手段-活体细针抽吸，活体组织穿切，组织切开活检，术中冰冻，

（4）           免疫学检查

细胞免疫检查：花环试验，淋巴细胞功能；体液免疫检查：免疫球蛋白检测，补体结合试验，免疫复合物检测.

(一)   眼眶病的分类（性质分）

炎症（inflammation）占50%以上-1.特异性炎症 明确病原体 2.非特异性炎症-肉芽肿，肉瘤病，T-H综合症                                              

肿瘤和瘤样病变（tomor and tumor likelesions）：原发性 继发性 转移性 皮痒/表皮样囊肿（错构瘤）

血管畸形 动脉畸形 静脉畸形（扩张性 非扩张性） 眼眶海绵状血管瘤

第二节 眼眶炎症

名词解释

眼眶蜂窝织炎（orbital cellulitis）眶内软组织急性 细菌性 感染性 多见于抵抗力 免疫力低下人群

特发性眼眶炎症（idiopathic orbital inflammation）是发生于眶内软组织的非特异性免疫性炎症。基本病理改变为淋巴细胞和浆细胞浸润，纤维组织增生、变性。分为淋巴细胞浸润型，纤维组织增生型和混合型。以纤维组织结构为主称之为特发性硬化性眼眶炎症（idiopathic sclerosing orbital inflammation），又称炎性假瘤。双眼为主，成年人多见。

一 蜂窝织炎

病因：原发少见，见于外伤性异物滞留 眶内囊肿感染；多继发邻近组织感染，筛窦最常见。病菌为葡萄球菌

临表：分为眶隔前 眶隔后 骨膜下 肌锥内 肌锥外 海绵窦血栓；

眶隔前：表浅 反应轻 眼睑水肿 痛感不明显 无视力下降和眼球运动障碍

眼眶后：症状重 眼球突出(弥漫性肿胀) 运动障碍（炎症麻痹）和视力下降(毒素刺激) 眼底视网膜静脉扩张，视网膜水肿

其他表现：球结膜充血 角膜暴露溃疡 睑裂闭合不全 全身症状:头痛 发热 恶心等全身中毒.后期可融合成一个脓腔

诊断:CT和MRI检查 CT显示软组织肿胀，边界不清 眼外肌增粗和边缘毛躁，混有厌氧菌时有气性液腔 

治疗：立即全身应用广谱抗生素，同时局部细菌培养及药物铭感试验。抗生素维持一周以上。眼压高者给予脱水剂。眼部用抗生素滴眼剂。眼睑闭合不全试用湿房或牵引线。炎症局限后切开排脓。

二 特发性眼眶炎症

病因：自身免疫性

临表：局限：分为肌炎，泪腺炎，视神经周围炎和眼眶炎症肿块。弥漫型

（一）        肌炎

早期累及肌肉，眼球运动障碍和复视，多为轻中度疼痛。后期剧烈疼痛，眼球突出。上直肌炎症累及上睑提肌导致上睑下垂。后期纤维化固定于不同眼位，固定性斜视，受累眼外肌全段肥厚，肌肉止点明显充血，与甲状腺相关眼病鉴别。

（二）        泪腺炎

累及泪腺，临床症状较轻，肿大隆起，呈S形，可有流泪或眼睛干燥感，结膜充血，特发性泪腺炎呈慢性病程，但对激素敏感。

（三）        视神经周围炎 疼痛和视力减退为主

（四）        眼眶炎性肿块 单发或多发，眼球突出肿块无包膜，粘连

（五）        弥漫性眼眶炎症

临表：眼球突出，运动障碍，眶压升高，静脉回流障碍导致青光眼

诊断：影像学占位性病变，眼外肌全段肥厚与甲亢相鉴别。MRI检查T2低于肿瘤信号。特发性眼眶肌炎需排除淋巴组织增生疾病

治疗：1.药物治疗 糖皮质激素-主要药物 淋巴细胞比例越高 效果越好。首次用药足量，足疗程（静脉滴注3-5天）

 500-1000mg，冲击3-5天，然后口服减药（20-40mg 初发维持2-3个月 复发4-6个月）。 2.放射治疗。 3.手术治疗

三 甲状腺相关眼病

病因：未完全揭示。

临表：1. 眼睑征 眼睑退缩和上睑迟滞 2.眼球突出 多为双侧突出，先后起病，早期轴性，后期固定在某一位置，影响外观。3.复视及眼球运动障碍 眼外肌早期水肿 晚期纤维化。表现为该肌肉运动相反方向的转动障碍。4.结膜和角膜病变 眶压升高，结膜水肿、充血，甚至发生暴露性角膜炎。5.视神经病变 眶内水肿，压迫视神经，视力减退。眼底视盘水肿或苍白，视网膜静脉迂曲。6.性格改变

诊断；临表结合影像学 CT扫描所致“细腰瓶”样，实验室检查：吸碘率

治疗: 1.全身治疗 内科治疗2.(1) 药物治疗 糖皮质激素或免疫抑制剂（抑制炎症），配合脱水剂。肉毒杆菌素A局部注射（治疗眼睑退缩）。角膜改变使用滴眼剂，夜间涂抗生素。(2).放射治疗 适用于早期和活动期患者，采用双颞侧(保护晶状体)投照，约为20G (3) 手术治疗 先选择眼眶减压术 再眼外肌手术 最后眼睑手术。手术应选择在稳定至少6个月。

第三节 眼眶肿瘤

1.       眼眶皮样囊肿和表皮样囊肿

名词解释：

皮样囊肿和表皮样囊肿：胚胎时期表皮外胚层未能发育至体表，陷于中胚叶中形成的囊肿，是一种迷芽瘤。囊肿由囊壁与囊内容物组成，囊壁仅含有表皮者称为表皮样囊肿，同时含有真皮和皮肤附件者为皮样囊肿，囊腔含有脱落上皮、胆固醇、脂肪、毛发、及皮脂腺分泌物，囊壁绕以纤维结缔组织。

临表：生长缓慢，柔软光滑有弹性，好发眶上缘或外上方，无压痛的肿块。深部囊肿发生于眼眶骨缝，渐进性眼球突出。若囊肿破裂内容物溢出，可致炎症反应。

诊断：深部囊肿需要借助影像学检查，表现为无回声(液体)、中度回声（实体但不致密）或强回声（钙化），块状回声，骨压迫吸收密度减低和周围骨密度增高，称为骨硬化环。

治疗：应将囊壁彻底切除，骨凹陷处用苯酚烧灼，酒精中和，盐水冲洗。

2.       眼眶神经鞘瘤(neurilemoma)

临表：渐进性眼球突出，伴眼球移位，肿瘤压迫3，4和6脑神经，引起复视和眼球运动障碍，肿物光滑，中等硬度，实体性或囊性,回声少。MRI显示肿瘤向颅内蔓延优于CT。

治疗：手术完整切除，一般不会复发，若深达海绵窦，完全切除有困难，可试用伽马刀。

3 眼眶脑膜瘤（orbital meningioma）

名词解释

视神经睫状静脉：长期静脉高压导致视网膜中央静脉与脉络膜静脉之间形成侧枝循环

脑膜瘤四联症：视力丧失，眼球突出，慢性视盘突出或萎缩，视神经睫状静脉

Foster-Kennedy综合征：肿瘤体积增大时，颅内压增高，对侧视神经水肿。

分类：1. 视神经鞘（蛛网膜）及眶内异位的脑膜细胞（单侧视力下降） 2.颅内蝶骨脊脑膜瘤(双侧视力下降)

临表：1.视神经脑膜瘤-视力下降，慢性眼球突出，眼底早期出现视盘水肿和继发性视神经萎缩以及2 蝶骨脑膜瘤 Foster-Kennedy综合征,颞部隆起，视力丧失较晚。

诊断：误诊为视神经炎, B超视神经增粗，肿块边界清楚，均匀低回声。CT显示视神经呈管状，梭型，内有不规则钙化。MRI显示“车轨征”。

治疗：易复发，老年人肿瘤在前端可观察，年幼或巨大肿块应切除，1多采取外侧开眶或经颅开眶。2 放疗 3伽马刀治疗.

四 眼眶神经纤维瘤

神经纤维瘤-周围神经(神经膜)良性肿瘤，累及三叉神经、面神经和视神经

临表： 青、中年人生长缓慢（神经生长缓慢）1.局限型 眼球突出 移位 2.丛状型范围广，包括眼睑、眼球、眶内容物，，皮肤松软，可触及条索样肿块，上睑下垂。部分患者伴有神经纤维瘤，皮肤咖啡斑，腋下雀斑、皮肤神经纤维瘤。

诊断： 症状+B超-类圆形 不规则，边界清楚，声衰弱显著（均匀实质）。丛状型粗大神经干附近出现条状回声。CT多数伴有眶骨缺失。

治疗：手术治疗。局限型单发，完整切除；丛状和弥漫型很难完全切除，易复发，目的在于改善外观。

五 眼眶横纹肌肉瘤

流调：儿童最常见的眶内恶性肿瘤,10岁以内，少见于青年人。

临表：常发于10岁以下，表现为迅速进展（原始间叶干细胞），眼眶肿物和眼球突出，好发于眶上部,眼球向下方突出，质地柔软，破溃，累及全眶时，硬度增大。早期即可侵犯鼻窦和鼻腔，经血液远处传播。

诊断：症状+超声眶内异常病变，内回声极少；CT显示周围骨破坏

鉴别诊断：神经母细胞瘤，绿色瘤，淋巴管瘤，急性蜂窝织炎，

治疗：术前明确分期，是否转移。1组切除完全 2 3 4组切除后辅以放疗。肿瘤复发后推荐选择脉冲式化疗.

放疗并发症：白内障 放射性结膜炎 干眼和视网膜病变