病例分享15-殊途铜归

患儿男，12岁8月，因“双上肢无力伴抖动10余天”入院。患儿10余天前无明显诱因下出双上肢无力，伴上肢持物抖动，手中物体不会掉落，可自由取物持物不影响生活，动作不会停止，放下物体后抖动较前好转，可独走，可双脚跳跃。当地医院就诊，完善头颅CT提示双侧基底节低密度灶（未见具体报告），脑电图未见异常，未予特殊治疗。患儿自诉近期站立持续1分钟以上会有下肢无力感、跌倒感，需要扶持物体，但可以双脚跳，偶有咳嗽，饮水呛咳，程度不剧，病程中无发热，无声嘶，无吞咽困难，无呼吸异常，无抽搐，无外伤等病史，特来我院就诊，门诊完善头颅CT检查未见异常，为求进一步治疗，门诊以“肢体无力抖动待查”收治入院。

近期患儿精神可，胃纳可，二便可，体重无明显改变。

追问病史：患儿7月底至8月初有咳嗽咳痰，外院抗生素治疗（具体不详），后症状好转；8月及9月份各接种一次新冠疫苗。今年9月份开学新学校读初一。

既往史、个人史、家族史无殊。

查体：神志清，精神反应可，苦笑面容，动作缓慢笨拙，语言低沉，对答可，双瞳孔等大等圆，对光反射存在，咽不红，颈软，两肺呼吸音粗，未及明显干湿啰音，心律齐，心音有力，腹软不胀，肝脾肋下未及。双上肢震颤，肌力肌张力正常，双腿无压痛、无肿胀，双侧膝反射(++)，克氏征（-），布氏征（-），双侧巴氏征(-)。可单、双脚跳动。

生化：葡萄糖 6.40 ↑。ALT 40 ↑，r-GT 72 ↑，总胆汁酸 18 ↑，肌酸激酶 219 ↑，白蛋白 37.91 ↓，肌红蛋白 30.35 ng/ml ，肌钙蛋白I <0.100 。

血常规、电解质、、血氨、乳酸、铁蛋白、微量元素、尿粪常规、甲功、血尿串联质谱、骨代谢、细胞体液免疫、细胞因子无殊。

颅脑CT、肌电图、心电、心超、脑电图无殊。

考虑什么诊断？完善什么检查？

入院后：

眼科会诊：角膜周边有环，未见明显KF环

生化：铜兰蛋白 0.13 g/L ↓。

头颅MRI+DWI+MRA：1、双侧基底节区对称异常信号，考虑肝豆状核变性颅脑表现可能，代谢性脑病待排。2、脑MRA未见明显异常。

24小时尿铜：232.5ug/24h ↑。

诊断：肝豆状核变性

1. 这是我第一次遇到以神经症状起病的肝豆，如题所述，殊途铜归。在消化科轮转时遇到过几个肝豆，主诉包括（肝功能异常5人，面部浮肿1人，鼻衄1人），伴之以辅助检查只要发现肝功能异常，消化科住院病人常规查铜蓝蛋白，所以很少有病人是根据症状主动考虑肝豆的。同时肝豆早期也缺乏特异的临床表现，coombs阴性的溶血性贫血可能是其唯一的初始症状，比如鼻衄的病人，检查提示轻度贫血，胆红素升高，尿潜血阳性，脾大。当然如果有显著的溶血，那可能就肝衰了，因为引起了大量沉积铜的释放，进一步加重了溶血。在消化科，对于深度黄疸、低血红蛋白和低胆碱酯酶、转氨酶只轻微偏高且低碱性磷酸酶的患者，应高度怀疑肝豆。对于神经症状，可能表现很轻微，或者不出现。消化科遇到的病人很少有发现神经症状，而晚期肝病患者，其神经性症状可能被误作为肝性脑病。比如遇到的一例晚期肝豆，表现为烦躁、大喊“我要回家”、打家属，这应该算精神症状了。

2. 回到这个病人。开始我们的诊断是肌无力，患儿有双上肢抖动，持物抖动，放下物体后抖动较前好转，但后来上级的完整查体提示肌力正常，这就矛盾了，我想这孩子是不是装的。但上级发现孩子有频繁的苦笑面容（我单纯觉得孩子老是傻乐），动作缓慢笨拙，语言低沉（这个太难看出来了），不应该是肌无力导致的抖动，应该是震颤，完善铜蓝蛋白0.13，眼科会诊：角膜周边有环，未见明显KF环（那是啥，黑人问号？），最后的24小时尿铜一锤定音，ATP7B的结果未回。

神内写的肝豆诊断依据也侧重于神经系统的描述：

肝豆状核变性是一种常染色体隐形遗传的铜代谢缺陷病，以肝硬化和脑部基底节变性为主的遗传性疾病，临床主要表现为进行性加重的椎体外系症状、肝硬化症状、精神症状、肾功能损害及角膜色素环；多于青少年起病，初起症状42%为肝病表现，34%为神经系统：常以细微的震颤、轻微的言语不清或动作缓慢为其首发症状，典型者以椎体外系症状为主，表现为四肢肌张力强直性增高，运动缓慢，面具样脸，语言低沉含糊，而不自主动作以震颤多见，常在活动时明显。

肝豆状核变性临床分型如下

1.肝型：①持续性血清转氨酶增高；②急性或慢性肝炎；③肝硬化(代偿或失代偿)；④暴发性肝功能衰竭(伴或不伴溶血性贫血)。

2.脑型：①帕金森综合征；②运动障碍：扭转痉挛、手足徐动、舞蹈症状、步态异常、共济失调等；③口-下颌肌张力障碍：流涎、讲话困难、声音低沉、吞咽障碍等；④精神症状。

3.其他类型：以肾损害、骨关节肌肉损害或溶血性贫血为主。混合型：以上各型的组合。

3. 在治疗方面，大体上是驱铜及阻止铜吸收，药物两大类（络合剂和抑制吸收药），常用3种（青霉胺、曲恩汀、锌），一旦确诊终身治疗。而肝病为主和神经症状为主的治疗存在不同，下面附上的综述写了，青霉胺会导致神经症状的加重，因此多用在消化科。本例神内患儿用的锌制剂。

4. 最后提个问题和站友们讨论。21年的指南并没有提联合用药，而《治疗现状》这篇文献提到了联合用药弊大于利，但可能神经型WD可能从中获益，有老师有相关的经验么？

最后附上几篇文献，供各位战友参考。