轮转日记-噬血细胞综合征

🏷病史简介

患者老年女性，因“间断发热伴肝功能异常1月余”入院。

1月余前患者无明显诱因出现间断性发热，体温最高39℃，伴畏寒寒颤，肝酶轻度异常，至当地医院就诊，查炎症指标升高，患者自诉住院前静滴头孢后出现全身多发红斑皮疹，伴瘙痒明显，予抗感染、抗过敏治疗后，效果欠佳。

当地医院住院完善相关检查：

🔖电解质^肝功能^肾功能: 钾 3.57↓mmol/L,钠 134.4↓mmol/L,氯 97.4↓mmol/L,总蛋白65.4g/L,白蛋白31.1g/L,球蛋白34.3g/L,非结合胆红素23.4umol/L,丙氨酸氨基转移酶938↑U/L,天门冬氨酸氨基转移酶1930↑U/L,乳酸脱氢酶2630↑U/L,葡萄糖5.56mmol/L,尿素2.03mmol/L,肌酐45 umol/L,尿酸 193.3mol/L。

🔖其他：PCT0.523ng/ml，ESR55mm/h，D-二聚体18560ug/l，白细胞正常，中性粒细胞比值稍高，尿常规：尿葡萄糖3+，尿蛋白+,RF171u/ML,抗核抗体系列：RO-52弱阳性,AMA-M2、抗CCP抗体等阴性。肌钙蛋白、肿瘤指标、Tspot、真菌检测、ASO未见明显异常。

🔖PET-CT示：1.肝门左下走行条状代谢增高灶，结合临床考虑胆总管炎症性病变可能；双侧颈部、腋窝、纵隔、腹膜后及腹股沟区多发稍大淋巴结伴代谢增高、脾大伴代谢增高，首先考虑炎症反应，血液系统病变待排；2.右下肺少许慢性炎症可能；胆囊术后；脂肪肝；3.双侧基底节区腔梗；老年性脑改变；脊柱退行性变。

🔖腹部MR+MRCP：1.右肾囊肿2.肝血管瘤。入院后予抗感染、激素、抗凝等治疗（具体不详），患者仍有间断发热，伴畏寒寒颤，皮疹较前无明显改善，瘙痒明显，肝酶显著升高，乏力纳差明显，无恶心呕吐，无腹痛腹胀，稍有咳嗽，无咳痰，无胸痛胸闷，无尿频尿急尿痛。

入院诊断 1.发热查因：胆系感染？血液病？2.肝功能异常3.肺结节4.脂肪肝5.腔隙性脑梗

🏷既往史

患者既往健康情况可，否认“高血压病、心脏病”等慢性病史；患者长期使用激素，于我院就诊期间监测血糖，诊断“激素相关性糖尿病”，目前降糖方案为“优泌乐 8iu早餐前 10iu午餐前 12iu晚餐前，来得时16iu”。既往有“急性肝炎病史”，具体不详，自诉已治愈。否认“结核”等传染病史，既往“胆囊切除术”病史，术后恢复可。，自诉有“头孢过敏史”。

🏷查体：皮肤粘膜轻度黄染，无肝掌、蜘蛛痣 。

🏷入院后完善相关检查

1、实验室检查

🔖急诊血常规：白细胞计数:4.59×10^9/L;血红蛋白:117g/L;血小板计数:212×10^9/L;超敏C反应蛋白:14.05mg/L↑;肝素结合蛋白:209.73ng/mL↑;降钙素原:0.237ng/mL;

🔖急诊纤溶功能检查：凝血酶原时间:13.4秒↑;INR:1.25;纤维蛋白原:2.2g/L↓;抗凝血酶活性:79.0%↓;纤维蛋白(原)降解产物:9.10mg/L↑;D-二聚体:1229ug/L↑;

🔖生化电解质：钾:3.24mmol/L↓;钠:128.5mmol/L↓;氯:93.9mmol/L↓;丙氨酸氨基转移酶:420U/L↑;天门冬氨酸氨基转移酶:678U/L↑;乳酸脱氢酶:4275U/L↑;甘油三酯3.22mmol／L，铁蛋白＞1500ug/L。

🔖女性肿瘤指标^甲状腺功能全套：神经元特异烯醇化酶:30.0ng/mL↑;甲状腺素:184nmol/L↑;游离甲状腺素:25.9pmol/L↑;

🔖病毒八项：乙肝核心抗体（发光）:3.14s/co↑;血浆氨:38umol/L↑;自身免疫性肝炎抗体、甲戊型肝炎抗体：阴性。

🔖体液免疫特定蛋白检测^总IgE测定：免疫球蛋白A:5.2g/L↑;补体C3:0.514g/L↓;免疫球蛋白E:679IU/mL↑;KAP轻链:3.82g/L↑;LAM轻链:2.65g/L↑;β2 微球蛋白:9.17mg/L↑;

🔖M蛋白分析、血培养、RF、ESR、抗核抗体系列+ANCA、Coombs试验、血浆皮质醇测定等未见异常。

🔖EB病毒，CMV，真菌，曲霉菌，Tspot阴性。

2、影像学检查

🔖浅表淋巴结彩超：双侧颈部、腋下及腹股沟区淋巴结可见，部分皮质增厚，请结合临床。

🔖腹盆部CT平扫示：1、脾大；2、胆囊术后，胆总管代偿性轻度扩张；3、轻度动脉粥样硬化；4、膀胱壁稍增厚；附见：双侧胸腔少许积液；请结合临床，随诊。

3、组织病理检查

颈部淋巴结活检穿刺+骨髓穿刺术+骨髓活检术。

🔖（右腋窝淋巴结粗针穿刺活检标本）：淋巴组织显著增生，以T细胞增生为主。

免疫组化结果：Bcl-2（滤泡周围+），CD20（B细胞+），CD21和CD23（树突网状细胞+），CD3（T细胞+），CD7（T细胞+），CD79a（B细胞+），Ki67（生发中心和T区+），PAX5（B细胞+）。注：送检少量组织，免疫组化显示淋巴细胞分布大致正常，T区细胞稍增生，但目前送检组织的形态学和免疫组化结果不支持淋巴瘤的诊断，建议结合临床，必要时完整淋巴结送检。

复查血常规及纤溶，三系和纤维蛋白原进行性下降，白细胞计数:2.06×10^9/L;血红蛋白:82g/L;血小板计数:27×10^9/L;纤维蛋白原:2.2→0.7g/L↓;

🔖骨髓像:骨髓增生明显活跃,粒系占51.6%,红系占18.8%，粒.红两系增生尚可，部分淋巴浆内富含颗粒。

🔖骨髓活检病理诊断：（右髂后上棘，骨髓穿刺活检标本）：三系细胞均可见，其中粒系和红系以中晚幼阶段以下的细胞为主，可见少量杆状核和分叶核粒细胞，巨核细胞2-6个/HPF，部分巨核细胞体积小、分叶减少，免疫标记显示少量淋巴细胞聚集，网染示网状纤维未见增生（2+）。

免疫组化结果：CD117（个别阳性），CD20（-），CD235a（+），CD3（-），CD34（-），CD61（+），CD7（灶性+），MPO（+）。特殊染色结果：铁染色（-），网状纤维染色（2+）。

🔖血及病理组织TCR融合基因检测重排（-）、MDS37种基因突变检测（-）、可溶性CD25 207.3pg/l。

考虑噬血细胞综合症，排除禁忌后分别予依托泊苷0.1g治疗，同时每两周地塞米松剂量减半后，好转出院。后患者铁蛋白及纤溶功能反复升高，排除相关禁忌予依托泊苷0.1g+环磷酰胺0.6g +长春地辛4mg+地塞米松2.25mg，维持保肝降酶利胆、抑酸护胃、改善心功能、维持水电解质平衡、根据纤溶功能输注冷沉淀纠正低纤维蛋白血症，并且动态监测血常规、纤溶功能、炎症指标、生化、电解质等相关指标。因患者复查铁蛋白升高，纤维蛋白原显著降低，后排除相关禁忌改治疗方案为CHOP方案：环磷酰胺1g+长春地辛4mg+表柔比辛30mg+氢化泼尼松60mg，规律化疗。

治疗过程中，肝功能水平变化情况

病例总结：

该病例患者以不明原因发热并肝功能异常就诊，需要寻找不明原因发热的病因及肝功能异常原因。

问题一：不明原因发热（FUO）

问题二：肝功能异常

本病例患者肝酶明显升高，用常见肝功能异常原因不能解释。

根据完善的检查结果，排除感染性疾病引起的发热，风湿免疫相关指标无明显异常，PET-CT未见明显恶性实体肿瘤，有前驱感染病史，随后出现三系减低，肝功能及凝血功能异常完善骨穿及活检，未见明确的噬血细胞，考虑血液系统恶性肿瘤可能，根据检验检查结果，符合噬血细胞综合征的诊断标准。

噬血细胞综合征（HPS）是一种多器官、多系统受累，并进行性加重伴免疫功能紊乱的巨噬细胞增生性疾病，分为原发性和继发性两种，原发性又可分为家族性和散发性，继发性较原发性多见，常继发于感染、肿瘤、风湿免疫疾病及用药后。

既往有报告表现为急性肝衰竭的噬血细胞综合征误诊的病例，对于存在不明原因发热、贫血、出血、肝脾淋巴结重大、三系减低、肝功能、凝血功能异常的患者，不能用常见疾病解释时，鉴别诊断应考虑HPS。对于HPS合并急性肝损伤的机制，有研究提示可能是由于肝内巨噬细胞及T细胞大量浸润及IFN-γ分泌所致。

附件参考文献