病历书写规范

1.主诉:需要解决的问题+持续的时间

例如“高血压升高50年，间断心悸10余天”错误写法，如果是心悸来看病，则高血压写既往史，如果来解决高血压，则心悸放既往史，要不给人的感觉是高血压跟心悸有关系，主诉选一个要解决的问题则可，老师写“发作性高血压50年，再发伴心悸10余天”，“无原因发现高血压”=//“无意发现血压高”，自己要判断，不能被患者牵着鼻子走。

主诉与第一诊断要对应

2.现病史:

一定要问出第一次的发病情况，而不是笼统的描述，可能追着就追几年前了

院外就诊的别人考虑的的诊断及针对的治疗，其他非主要疾病和治疗可以放在既往史里，

这次加重的诱因，一般一定有诱因，不会说无缘无故的加重，如心衰加重一般有感染什么的

先水肿再胸闷，肾功能异常引起的心功不全，先左心衰表现再右心衰表现，一定是心衰而不是肾功不全，

一般情况

3.既往史:

4.体征:

目前考虑的这些疾病是否有对应的体征，可进一步帮诊断，

心脏查体视触叩听

5.辅助检查:

不能简单的写一句，院外出院小结一份，而要把里面有诊断意义的检查列出来，比如心脏彩超，心电图等有诊断意义的结果，

6.辅助检查:

7.病史小结:

第二条不是简单的主诉罗列，而写的是简单概括一下现病史，不单纯写主诉，

既往史，捡重要的写就可，什么病得了多少年，在怎么治，情况怎么样

8.诊断:

病因诊断(扩心病），病理生理诊断(心肌病，瓣膜问题），功能诊断(心功能不全，几度)

如诊断冠心病，一定要要有依据(冠脉造影检查)

有时候这些写着可能就被一些实际情况带跑偏了，但是做到心中有思路，则笔下生风，吼吼吼

(列出具体病历具体分析要点，具体规范请翻阅诊断书）