前天门诊来一位患者查甲状腺，声像图如下:

报告提示:右侧叶甲状腺结节伴蛋壳样钙化。TI——RADS3类

患者接到报告一看，立马说我知道，甲状腺结节伴钙化就是癌，我儿子就是甲状腺结节，我儿子也是医生。我急忙告诉他你这考虑良性，还没等我进一步解释，患者就说，是癌也不怕，我知道是懒癌，我不会手术的。说完拿着报告单急急忙忙走了。

我想说的下半句话是:“虽然甲状腺结节伴有钙化客观存在，但不是甲状腺结节有了钙化就是恶性的，很多情况都是良性的，你这种情况考虑良性的可能性大。放心吧，半年以后到我这里做一个超声检查，比对一下即可”。现在这半句话只能电话告知申请医生转告患者了。

那么，甲状腺结节伴钙化，这个钙化到底是什么鬼？为什么患者或网上会说甲状腺结节伴钙化就是甲状腺癌呢？

甲状腺钙化是甲状腺结节患者在进行超声检查时比较常见的现象，甲状腺内钙化较少单独出现，常与结节伴发，可发生于良性结节，亦可发生于恶性结节。

甲状腺结节钙化的发病机制目前临床尚无统一的定论，但是一些学者认为，甲状腺恶性结节钙化发生的原因可能为癌细胞生长较快，组织过度增生，从而导致钙盐沉积而发生钙化，也可能为肿瘤本身分泌一些致钙化物质如糖蛋白和粘多糖有关；而良性结节中钙化原因可能为结节在增生过程中，出现纤维组织增生，影响甲状腺滤泡的血运，造成甲状腺出血坏死，血肿吸收后结节囊性变，形成结节壁钙化和纤维隔带钙化。认为甲状腺结节伴钙化就是甲状腺癌的说法绝对是以偏概全的，从目前资料来看，大部分伴钙化的甲状腺结节还是良性偏多。

根据超声声像中钙化的大小及形态，将钙化分为微小钙化、粗大钙化、边缘环状钙化。微小钙化指砂砾样、颗粒样、针尖样、点状直径≤2 mm 的钙化点，伴或不伴声影；粗大钙化指伴有声影的强回声光团及斑片、斑点状、弧形或其他不规则的强回声光团，直径>2 mm；边缘环状钙化指蛋壳样钙化或外周曲线型钙化。大部分学者认为微钙化高度提示恶性，粗钙化及边缘性钙化更倾向于良性，但也有研究认为， 恶性结节中癌组织局部出血或缺血坏死后机化亦可形成的粗大钙化表现为微粗钙化共存或不规则粗钙化。一般来说，良性结节中钙化一般较大，多呈边缘片状、团状、弧形粗钙化，数量少，微小钙化亦可见，但钙化数目不超过3 个；恶性结节中以微小、针状沙粒样钙化多见， 钙化数目多， 但亦可见粗大钙化。需要强调的是，虽然钙化在甲状腺结节的诊断比较重要，它仅仅是诊断的一个环节，必须结合甲状腺结节形态、边界、回声及血流分布情况进行综合分析才能得到相对客观的结论。

总之，对于伴有边缘片状、团状、弧形粗钙化的甲状腺结节多建议观察随访，一般半年做一次超声检查是适当的；而对于直径<5mm、伴有微钙化、高度怀疑恶性的甲状腺结节，观察随访多数也是安全的；直径>5mm、伴有微钙化、若位于甲状腺表面或者邻近气管或者位于甲状腺上极背侧，选择手术治疗是相对安全的。

对于甲状旁腺结节伴钙化，各位超人老师有什么看法，请发表一下高见哦。😊

※※※※※※※※※※※※※※

关于甲状腺钙化超声诊断的常见误区

观点: (1) 钙化在良、恶性结节内均可出现, 因此超声发现钙化对鉴别诊断没有意义; (2) 发现微小钙化即可诊断为甲状腺乳头状癌; (3) 在甲状腺囊肿内也可见微小钙化, 因此病灶内发现微小钙化并不能作为恶性的诊断依据。

上述观点都不够严谨, 或有明显概念上的误区。声像图显示的钙化, 可分为斑块状、粗大颗粒状和微小钙化三种形态。斑块状钙化多伴声影, 在结节性甲状腺肿、腺瘤、恶性结节内都可出现, 也可见于甲状腺实质内, 本身对诊断没有特异性, 但更常见于良性结节, 其病理基础是病灶或甲状腺实质的退行性改变 (图2A, B) 。

图2 A结节性甲状腺肿实质内的钙化

图2 B腺瘤内斑块状钙化

微小钙化 (microcalcification) 是指声像图上的针尖样或点状的强回声, 常聚集成簇状, 后方无声影。与斑块状钙化不同, 微小钙化基本等同于病理上的沙砾体, 是恶性病灶特有的表现。据文献统计, 虽然只有约40%的甲状腺癌内有微小钙化, 但其特异性在90%以上^[5], 因此, 超声检查发现微小钙化是诊断甲状腺癌的可靠依据 (图3) 。

图3 甲状腺乳头状癌, 箭头所示为微小钙化  

有时, 超声发现较为粗大的颗粒状钙化, 后方无声影, 部分后方有彗星尾征, 其归类令人困惑, 若归入大钙化 (macrocalcification) , 则对良、恶性无鉴别意义, 若归入微小钙化, 则应提示恶性。我们分析发现, 随着图像分辨率的改进, 过去的一些在声像图上所谓粗大颗粒, 在提高探头频率 (如选用12 MHz) 、局部放大图像等条件下, 是多个微小钙化密集地聚集而成, 经病理证实为沙砾体。但另一些单个的粗大颗粒钙化灶实际是大钙化, 随访动态观察可逐渐变为斑块状钙化。对颗粒状钙化的归类, 与检查者个人经验、仪器分辨率有关, 鉴别困难时, 可穿刺组织活检或密切随访^[6,7]。

虽然典型的微小钙化是恶性病灶的特有表现, 但并不仅见于乳头状癌, 也可见于滤泡状癌和髓样癌等, 由于后者病例远较前者少见, 受观察样本量所限, 有的作者得出的微小钙化只见于乳头状癌的结论是不准确的[5]。微小钙化的检出对诊断的重要意义还可由以下几种情况证实:一是在没有实性结节的“正常”甲状腺实质内发现的微小钙化, 经病理证实为早期或隐匿的恶性肿瘤 (图4) , 不应忽视。二是对于声像图具有“良性” 特点的非常小的 (<1 cm) 、边界规则、回声均匀的实性结节, 若发现典型的微小钙化, 则应高度怀疑恶性而建议手术 (图5) 。三是当小的恶性病灶与结节性甲状腺肿并存时, 由于后者极为常见, 前者易被忽视, 但在多个增生结节背景中发现的某个结节有微小钙化, 则是诊断甲状腺癌的依据 (图6) 。在甲状腺囊肿或囊实混合性病灶的囊液内漂浮的点状强回声, 常伴“彗星尾”征 (图7) , 并非病理上的沙砾体, 现已有很多研究证实为滤泡分泌的胶体 (colloid) 的结晶体, 在声像图上酷似微小钙化, 应特别注意。比较图8A和8B可以对两者进行鉴别 (图8A, B) 。

图4 在甲状腺实质内仅有微小钙化而无具体实性肿物, 该区域血流丰富, 手术病理为乳头状癌

图5 甲状腺小结节0.8×0.6cm, 边界清晰, 其内可见微小钙化, 病理诊断乳头状癌

图6 结节性甲状腺肿伴甲状腺小癌, 同一患者, 图C为乳头状癌, 其内可见微小钙化

图7 在甲状腺囊肿或囊实混合结节的囊液内漂浮的点状强回声, 为滤泡分泌的胶体结晶, 超声表现酷似微小钙化

图8 A甲状腺滤泡癌, 在囊实性结节的实性部分可见微小钙化

图8 B腺瘤囊性变, 在囊液内可见漂浮的胶体结晶