病例SLE病例学习

女，56岁

主诉:间断关节疼痛1年，加重3个月

现病史:患者1年余前无明显诱因出现关节疼痛，以腕关节、肘关节、膝关节、踝关节为主，间断发作，受力、活动后、受凉明显，间断口服止痛药物治疗。近3天关节症状较前加重并持续疼痛，此次为系统诊治就诊我院，门诊以“关节炎”入院。病程中偶有头晕伴视物旋转、耳鸣、不敢睁眼，曾有1过性黑朦。肢体麻木感，乏力，近2月面部、颈部、后背部、上肢皮肤瘙痒伴脱屑，前额部分皮肤颜色变浅，上肢色素沉着。 活动后心悸、胸闷，无胸痛，无发热，无咳嗽，偶有反酸、烧心，腰部酸痛，口干、眼睛干涩，近日双手抽筋，睡眠及饮食较差，入睡困难，尿频，无尿急、尿痛，大便正常1次/日。

既往史:糖尿病病史1年余，现使用甘舒霖30R早中午各9U餐前30分钟皮下注射，监测空腹血糖在7-8/mmol/L,餐后未系统监测。平素健康状况:良好，否认传染病史，否认输血史，否认药物食物过敏史，否认手术史，无既往疾病史(含外伤史)。

个人史:出生地为河北省，未到过疫区，无冶游史，无吸烟史，无饮酒史，其它无。

婚育史:已婚，25岁结婚，配偶健在。育1子0女， 健在1子0女，子体健。初潮 18岁，每次持续3-4天，周期28天，停经年龄55岁。

家族史:父亲已故(死因:不详)， 母亲已故(死因:不详)， 子健康，家族传染、遗传性病史无。

专科情况：颈部、后背部、双上肢可见皮疹、脱屑、色素沉着。口腔溃疡。肘关节、腕关节、膝关节、踝关节压痛，无红肿。双手掌小鱼际皮肤色红。腰椎压痛，肾区叩击痛弱阳性。上肢肌力5级，下肢肌力5-级，肌张力正常，双侧巴彬斯基征阴性。

心电图:窦性心律短PR间期。

辅助检查如下：

以上均为收集的资料。

关于这则病例的思考：这个患者不是我主管，我也只是和患者了解过病情，给我印象比较深刻的就是患者耳屏前方有红色的类似小泡的东西，才疏学浅不清楚究竟是什么，前额部皮肤发白，就像白癜风的感觉。口腔可见溃疡，忘记问患者的溃疡有无疼痛，这个是我翻书以后发现自己的疏忽。患者关节有压痛，红肿不明显，患者还说下肢在受凉后，皮肤的颜色会发红(印象不是很深刻）。表述最深刻的应该是肢体无力，并有手的抽搐。后来我看辅助检查，钙略微低一些，手的抽搐和它是否相关？

我在看辅助检查的过程有发现患者红细胞数目减少，入院后第4天相较第2天有下降，但白系和血小板未见异常，是否是Coombs试验阳性的溶血性贫血？（尿胆原也是1+）。患者口干、眼睛干涩，是否合并干燥综合征？双手掌小鱼际发红，这个体征有没有意义？患者抗SM抗体和抗核小体抗体均为阳性，补体3，4下降，免疫球蛋白升高，红细胞沉降率及超敏C反应蛋白均升高，支持SLE诊断。那如果定诊SLE，是活动期还是？

记得anti-CCP阳性指向类风湿，这个人是否是SLE合并类风湿呢？

有意思的是，我和科里另一个同行交流时，他注意到一个问题，这个患者是大细胞贫血，而大细胞贫血最常见的是巨幼贫，这个人的叶酸和维生素B12都是正常的。还有铁的指标，究竟指向什么？

尿常规可见微量蛋白尿，这个是由糖尿病引起的，还是SLE ？

肝功酶学可见y-GGT升高，是否合并胆管损伤？

这个患者心电图的短PR间期是否有意义呢？

以下资料来自九版内科学，仅供学习

小生水平有限，有不对的地方还望各位前辈指正，感谢！